【正文】 第一篇：提高住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容及方法提高住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容及方法 住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點工作隨著電子病歷的 應(yīng)有，需要對住院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進(jìn)、更有效的管理方法和手段。電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點，按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳 和醫(yī)院的要求，對各項質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)實行實施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間、質(zhì)量是否符合要求，進(jìn)行評分評級。更為重要的是，電 子病歷系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時改進(jìn)，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過 軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)療質(zhì)量問題，進(jìn)行實時動態(tài)管理。易迅電子病歷提升住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法病人性別與個人史是否相符； 疾病診斷與體檢記錄是否矛盾。這些問題依靠傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理，是難以及時發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。實 現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控，包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢 驗、治療申請和報告，會診、手術(shù)申請和記錄，體溫單和護(hù)理記錄等全部病歷信息。依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護(hù)理管理規(guī)范規(guī)定的病歷完成的時間點，對病歷、醫(yī)囑、護(hù)理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時間，進(jìn)行全面時限監(jiān)控。實現(xiàn)醫(yī)務(wù)科、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理，醫(yī)務(wù)科、科室主任、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。進(jìn)行自動監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機(jī)動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進(jìn)，把質(zhì)量問題解決在病人住院過程中。進(jìn)行缺項監(jiān)控，在輸入電子病歷的同時，對于需要輸入的病歷項目，自動檢測缺項，提示和要求醫(yī)，務(wù)人員按要求完成病歷項目輸入。實現(xiàn)病歷無缺項，無須事后檢查。對病歷中影響醫(yī)療質(zhì)量的問題，必須通過先進(jìn)的智能、邏輯監(jiān)控技術(shù)和方法進(jìn)行實時監(jiān)控記錄、動態(tài)提示；病歷醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容可根據(jù)醫(yī)院需要和病歷實際存在的問題，由醫(yī)院自定義，不斷增加和完善，使監(jiān)控功能越來越完善，實現(xiàn)病歷質(zhì)量的不斷持續(xù)改進(jìn)和提高。第二篇：病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定病歷質(zhì)量管理一、病歷質(zhì)量監(jiān)管制度，必須按衛(wèi)計委《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《湖南省病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求，真實、客觀、及時、準(zhǔn)確、完整地書寫病歷。，進(jìn)修醫(yī)生，實習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書寫完整住院病歷，上級醫(yī)生必須對每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名，合格后方可歸檔。進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。（1）一級質(zhì)控由科室診療小組完成；科主任在進(jìn)行每周一次的查房過程中，將病歷質(zhì)量作為查房內(nèi)容；每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況；每月進(jìn)行至少一次出院病歷討論；科主任、病室主任、聯(lián)絡(luò)員、質(zhì)控員必須對本科室住院病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)，加強(qiáng)本科室病歷質(zhì)量管理。(2)二級質(zhì)控由病案室完成，病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查，督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計、歸檔。一般情況，質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次，并計算甲級病案率，并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。（3）三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成，病案質(zhì)量管理小組組長為負(fù)責(zé)人。負(fù)責(zé)每月至少對全院各科室門急診病歷、運(yùn)行病歷、存檔病歷等病歷質(zhì)量進(jìn)行評價，重點檢查手術(shù)病歷、死亡病歷、疑難危重病歷，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。，并把病歷書寫質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確。4）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名；實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定后書寫病歷。5）病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。1）嚴(yán)格按照衛(wèi)計委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范（試行）》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。2）住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔，歸檔后由病案科統(tǒng)一管理，歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。3）電子病歷數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)保存?zhèn)浞荩⒍ㄆ趯浞輸?shù)據(jù)進(jìn)行恢復(fù)實驗，確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復(fù)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4）電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。在電子病歷的法律效應(yīng)生效之前以紙質(zhì)病歷為主。三、病歷質(zhì)量控制管理流程，新進(jìn)人員第二階段輪科培訓(xùn)之前，必須到醫(yī)務(wù)部進(jìn)行病歷質(zhì)量控制管理培訓(xùn)至少1個月。：1）.一級質(zhì)控：為科級質(zhì)控，本級質(zhì)控旨在提高病歷書寫者及所在科室的自控意識，加大自控力度。要求做到：住院病歷須按“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論，對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進(jìn)行經(jīng)常性檢查，發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。修改時，修改人員應(yīng)注明修改日期并簽全名，并應(yīng)保持原記錄清楚、可辯。若每頁修改達(dá)3 處及以上，下級醫(yī)師應(yīng)重新書寫。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé)，不流于形式。各科室科主任或科室醫(yī)療（病歷）質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當(dāng)月出院的全部病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率必須達(dá)到 90%以上，無丙級病歷。并抽查本科當(dāng)月出院病歷總量的10%，要求分析存在問題，提出整改意見并記錄在科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級職稱當(dāng)年，必須完成 60 份出院歸檔病歷的質(zhì)控（要求：內(nèi)科系統(tǒng)住院時間＞7 天，外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù)，非本人書寫的病歷），并提交病歷質(zhì)控報告。2）.二級質(zhì)控：為院級質(zhì)控，主要由醫(yī)務(wù)部組織落實執(zhí)行，包括：（1）由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。隨機(jī)抽查各科室10～20%的歸檔病歷，其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。每月將考評、分析意見和整改意見匯總后反饋給各科室。（2）專項檢查：由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控，重點為入院記錄、首次病程錄、三級醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析（尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用）、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級醫(yī)師修改簽字情況等。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，限期整改。（3）定向監(jiān)控：由醫(yī)務(wù)部對各科室新進(jìn)人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。對平均成績未達(dá)到甲級病歷要求者實行追蹤監(jiān)控。3）.三級質(zhì)控：由院長或業(yè)務(wù)副院長牽頭，醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會成員。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。：1）運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控運(yùn)行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分，可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況，發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題，及時進(jìn)行梳理，有效預(yù)防。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人、首次實施新技術(shù)的病人以及可能存在醫(yī)療糾紛的病人病歷作為重點對象實施監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心，從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手，嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度。主要檢查：準(zhǔn)入制度審核，病歷書寫時效性與規(guī)范性，醫(yī)囑的規(guī)范性，輔助檢查的合理性，知情同意制度、三級查房制度是否落實到位，以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次，隨機(jī)抽查不低于20%運(yùn)行病歷進(jìn)行檢查，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》《湖南省病歷書寫規(guī)范》、“中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查評分表（2012 版）”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，逐一記錄整理后，再通報科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。當(dāng)月檢查完畢后，由質(zhì)控小組對運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行