【正文】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 1 頁 共 57 頁 20xx年考研西醫(yī)綜合 —— 內(nèi)分泌 1 甲狀腺功能亢進 甲亢 (hyperthyroidism)系由多種病因?qū)е录谞钕偌に?(TH)分泌過多引起的臨床綜合征。以 Graves病 (GD)最多見。 Graves病又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或 Basedow病，是一種伴甲狀腺激素 (TH)分泌增多的器官特異性自身免疫病。臨床表現(xiàn)除甲狀腺腫大和高代謝癥候群外，尚有突眼以及脛前粘液性水腫或指端粗厚等。 (一 )病因和發(fā)病機制 ，與其他自身的免疫性甲狀腺病，如慢性淋巴細胞性 甲狀腺炎、特發(fā)性粘液性水腫等有較密切聯(lián)系。 ，并與一定的 HLA類型有關，一般認為，本病以遺傳易感為背景，在感染、精神創(chuàng)傷等因素作用下，誘發(fā)體內(nèi)的免疫功能紊亂。甲狀腺自身組織抗原或抗原成分主要有 TSH、 TSH受體、甲狀腺球蛋白 (TG)、甲狀腺過氧化物酶(TPO)等 。 TSH和 TSH受體抗體(TRAb)均可與 TSH受體結合。 TRAb可分為兩類，即甲狀腺興奮性抗體 TSAb和 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 2 頁 共 57 頁 TSH阻斷 (結合 )性抗體 TBAb。 TSAb與 TSH受體結合后 ，產(chǎn)生與 TSH一樣的生物學效應， T T4合成和分泌增加導致 GD。除 TSAb外，其他自身抗體也在 GD的發(fā)病和病情演變中起著一定作用，不同濃度的 TSAb和其他自身抗體 (尤其是 TBAb)及其相互作用導致 GD的多種病理生理變化。 TSAB是一種由獨特型 抗獨特型免疫網(wǎng)絡系統(tǒng)產(chǎn)生的針對 TSH自身抗體獨特型的具有與 TSH相同效應的自身抗體。 。血循環(huán)中針對甲狀腺濾泡上皮細胞抗原的 T細胞識別球后成纖維細胞或眼外肌細胞上的抗原，浸潤眶部。 TRAb或其他自身抗體亦可 作用于成纖維細胞或肌細胞，最后導致結締組織容量增加，眼外肌功能障礙等一系列 GD眼病表現(xiàn)。老年和小兒患者表現(xiàn)常不典型。 (二 )臨床表現(xiàn) (重要考點，考生要透徹理解，多有臨床分析題出現(xiàn) ) 女性多見，男女之比為 1∶ 4~1∶ 6，各年齡組均可發(fā)病，以 20~40歲為多。多數(shù)起病緩慢，少數(shù)在精神創(chuàng)傷或感染等應激后急性起病。典型表現(xiàn)有高代謝癥候群，甲狀腺腫及眼征。 (1)高代謝癥候群由于 T T4分泌過多和交感神經(jīng)興奮性增高，促進物質(zhì)代謝，氧化加速使產(chǎn)熱、散熱明顯增加。患者常有疲 乏無力、怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、體重銳減和低熱，危象時可有高熱。 TH促進進腸道對糖吸收加速糖的氧化利用和肝糖分 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 3 頁 共 57 頁 解等，可致糖耐量減低或使糖尿病加重。血總膽固醇降低。蛋白質(zhì)分解增加致負氮平衡，體重下降，尿肌酸排出增多。 (2)精神、神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、焦躁易怒、失眠不安，思想不集中，記憶力減退，偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁，神情淡漠，也可有手、眼瞼和 (或 )舌震顫，腱反射亢進。 (3)心血管系統(tǒng)可有心悸胸悶、氣短，嚴重者可發(fā)生甲亢性心臟病。體征可有： ① 心動過速（ 90~120次 /min），休息和睡眠 時心率仍快； ② 心尖區(qū)第一心音亢進，常有 I~Ⅱ 級收縮期雜音； ③ 心律失常以房性期前收縮多見，也可為室性或交界性，還可發(fā)生陣發(fā)性或持久性心房纖顫或心房撲動，偶見房室傳導阻滯； ④ 心臟增大，遇心臟負荷增加時易發(fā)生心力衰竭； ⑤ 收縮壓上升，舒張壓下降，脈壓差增大，有時出現(xiàn)周圍血管征。 (4)消化系統(tǒng)食欲亢進，多食消瘦。大便糊狀，可有脂肪瀉，病情嚴重可有肝腫大功能損害。 (5)肌肉骨骼系統(tǒng)甲亢性肌病、肌無力及肌萎縮，多見于肩胛與骨盆帶近軀體肌群。周期性麻痹多見于青年男性患者，重癥肌無力可以發(fā)生在甲亢前、后，或同時起 ?。欢咄瑢僮陨砻庖卟?，可發(fā)生于同一有自身免疫缺陷的患者。 本病可致骨質(zhì)疏松，尿鈣、磷及羥脯氨酸增多，血鈣、磷一般正常。亦可發(fā)生增生性骨膜下骨炎 (Graves肢端病 )，外形似杵狀指或肥大性骨關節(jié)病， x線顯示有多發(fā)性肥皂泡樣粗糙突起，呈圓形或梭狀 (“氣泡樣 ”花邊現(xiàn)象 )，分布于指骨或掌骨；與肥大 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 4 頁 共 57 頁 性肺性骨關節(jié)病的區(qū)別在于后者的新生骨多呈線狀分布。（幾個名詞解釋要注意） (6)生殖系統(tǒng)女性常有月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性有勃起功能障礙，偶有乳腺發(fā)育，血催乳素及雌激素增高。 (7)內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血 ACTH及 24小 時尿 17~羥皮質(zhì)類固醇 (17—羥 )升高，繼而受過高 T T4抑制而下降。皮質(zhì)醇半衰期縮短。過多 TH刺激兒茶酚胺使病人出現(xiàn)交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)興奮癥象。 (8)造血系統(tǒng)周圍血淋巴細胞絕對值和百分比及單核細胞增多，但白細胞總數(shù)偏低。血容量增大，可伴紫癜或貧血，血小板壽命縮短。 、對稱性甲狀腺腫大，隨吞咽動作上下移動；質(zhì)軟、無壓痛、腫大程度與甲亢輕重無明顯關系；左右葉上下極可有震顫，?？陕牭绞湛s期吹風樣或連續(xù)性收縮期增強的血管雜音，為診斷本病的重要體征。但極少數(shù)甲狀腺位于胸骨后 縱隔內(nèi)，需同位素或 X線確診。 (考生需牢記，很重要考點 )突眼為重要而較特異的體征之一，多與甲亢同時發(fā)生。少數(shù)僅有突眼而缺少其他臨床表現(xiàn)。按病變程度可分為單純性 (干性、良性、非浸潤性 )和浸潤性 (水腫性、惡性 )突眼兩類。 單純性突眼的常見眼征有： ① 眼球向前突出，突眼度一般不超過 18mm，正常不超過 16mm； ② 瞬目減少 (Stellwag征 )； ③ 上眼瞼攣縮、瞼裂寬，向前平視時，角膜上緣外露； ④ 雙眼向下看時，上眼瞼不能隨眼球下落或下落滯后于眼球 (vonGraefe 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 5 頁 共 57 頁 征 )； ⑤ 向上看時，前額皮膚不能皺起 (Joffroy征 )； ⑥ 兩眼看近物時，眼球輻輳不良(mobius征 )。以上眼征主要與交感神經(jīng)興奮和 TH的 β腎上腺素能樣作用致眼外肌和提上瞼肌張力增高有關，球后及眶內(nèi)軟組織的病理改變較輕，經(jīng)治療?？苫謴?，預后良好。 浸潤性突眼較少見，多發(fā)生于成年患者，預后較差。除上述眼征更明顯外，往往伴有眼瞼腫脹肥厚，結膜充血水腫。眶內(nèi)軟組織腫脹、增生和眼肌的明顯病變使眼球明顯突出 (有時可達 30mm)，活動受限?；颊咴V眼內(nèi)異物感、眼部脹痛、畏光、流淚、復視、斜視、視野縮小及視力下降等。嚴重者球固定，且左右突眼度不等 (相差 3mm)，狀態(tài)。結膜和角膜外露易引起流血，水腫，形成角膜潰瘍可能會失明。 ： (1)FT4和 FT3是循環(huán)血中，甲狀腺素活性部分，直接反應甲狀腺功能狀態(tài)。 (2)TT4是判定甲狀腺功能最基本的篩選指標，約 80%~90%與球蛋白結合稱甲狀腺素結合球蛋白。 (3)TT4亦受 TT3的影響。 TT3為早期 GD治療中療效觀察及停藥后復發(fā)的敏感指標，亦是診斷 T3型甲亢的特異指標。應注意老年淡漠型甲亢或久病者 TT3可不高。 (4)rT3無生物活性，其血濃度的變化與 T T3維持一定比例，尤其與 T4的 變化一致，可作為了解甲狀腺功能的指標。 GD初期或復發(fā)早期可僅有 rT3升高。在重癥營養(yǎng)不良或某些全身性疾病時 TT3明顯升高，而 TT3明顯降低，為診斷 T3綜合征很重要指標。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 6 頁 共 57 頁 (TSH)測定 血個 TSH是反映下丘腦 —垂體 —甲狀腺軸功能的敏感指標，尤其對亞臨床型甲亢和亞臨床型甲減的診斷有重要意義。 (TRH)興奮試驗。 GD時血 T T3增高，反饋抑制 TSH，故 TRH細胞不被 TRH興奮。如靜脈注射 TRH400pg后 TSH有升高反應，可排除本??；如 TSH不增高 (無反應 )則支持甲亢的診斷。 131I率不能反映病情嚴重程度與治療中的病情變化，但可用于鑒別不同病因的甲亢，如 131I攝取降低可能為甲狀腺炎伴甲亢、碘甲亢或外源 TH引起的甲亢癥。測定前應停用藥物 1~2個月。孕婦和哺乳期禁用此項檢查。 131I率增高系由甲亢抑或單純性甲狀腺腫所致；亦曾用于長期抗甲狀腺藥物治療后，預測停藥后復發(fā)可能性的參考。伴有冠心病、甲亢性心臟病或嚴重甲亢者禁用本項試驗，以免誘發(fā)心律失常、心絞痛或甲狀腺危象。對比二次結果，正常人及單純甲狀腺 腫患者攝 131I率下降 50%以上。 TSAb有早期診斷意義，對判斷病情活動、是否復發(fā)亦有價值；還可以作為治療后停藥的重要指標。如長期持續(xù)陽性，且滴度較高，提示患者有進展為自身免疫性甲低的可能。 、放射性核素掃描、 CT、 MRI等有助于甲狀腺、異位甲狀腺腫和 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 7 頁 共 57 頁 球后病變性質(zhì)的診斷。 (三 )診斷和鑒別診斷 (1)在臨床上，遇有病程較長的不明原因體重下降、低熱、腹瀉、手抖、心動過速、心房纖顫、肌無力、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)等均應考慮甲亢的可能性。 (2)血 FT FT4增高及血 TSH降低 (／ L)者符合甲亢；僅有 FT3或 TT3增高而 FF TT4正常者考慮為 T3型甲亢；僅有 FT4或 TT4增高而 FT3或 TT3正常者為 T4型甲亢；血 TSH降低， FT FT4正常，符合亞臨床型甲亢。必要時可進一步作 sTSH(或 uTSH)測定和 (或 )下丘腦 —垂體 —甲狀腺軸動態(tài)試驗。 。 (1)單純性甲狀腺腫甲狀腺攝 131I率可增高，但高峰不前移。 T3抑制試驗可被抑制。T4正?；蚱撸?TSH(sTSH或 uTSH)正?；蚱?。 TRH興奮試驗正常。血 TSAb、TGAb和 TPOAb陰性。 (2)嗜鉻細胞瘤無甲狀腺腫、甲狀腺功能正常，而常有高血壓 (尤其是舒張壓 )，血和尿兒茶酚胺及其代謝物升高，腎上腺影像檢查異常等。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 8 頁 共 57 頁 (3)神經(jīng)癥有近似的精神神經(jīng)癥侯群，無高代謝癥候群、甲狀腺腫及突眼。甲狀腺功能正常。 (4)其他以消瘦、低熱為主要表現(xiàn)者，應與結核、惡性腫瘤相鑒別；腹瀉者應與慢性結腸炎相鑒別；心律失常應與風濕性心臟病、冠心病相鑒別；突眼應與眶內(nèi)腫瘤、慢性肺心病等相鑒別。 (四 )治療 ，補充營養(yǎng)，精神緊張不安或失眠重者，輔用安定類鎮(zhèn)靜劑。 (1)抗甲狀腺藥物治療常用的抗甲狀腺藥