【正文】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 1 頁 共 100 頁 20xx 年考研西醫(yī)綜合新增點(diǎn)詳解 心胸外科部分 胸部創(chuàng)傷 第一節(jié) 概論 胸部創(chuàng)傷發(fā)生率 平時(shí) 戰(zhàn)時(shí) 致傷原因 分類 開放性胸部損傷 穿透性傷 閉合性胸部損傷 鈍性傷 ) 第二節(jié) 肋骨骨折 定義 肋骨骨的完整性破壞或連續(xù)性中斷稱為肋骨骨折 一、概述 在胸部創(chuàng)傷中，肋骨骨折最為常見 閉合性單純性肋骨骨折 肋骨骨折多發(fā)生在第 4～ 7 肋 真肋 假肋或附肋 浮肋 骨折部位：肋骨角或肋骨外側(cè)段，腋段，暴力打擊處 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁 共 100 頁 二、臨床表現(xiàn) 局部疼痛，骨摩擦感、骨摩擦音 ，呼吸道表現(xiàn)，呼吸動(dòng)度受限、呼吸淺快，不敢咳嗽，呼吸困難，肺 部疾患癥狀改變 三、診斷 受傷史 臨床表現(xiàn)：疼痛、骨擦音、骨摩擦感和肋骨異常動(dòng)度 X 線胸片檢查：顯示骨折部位、數(shù)目、移位程度及有無合并損傷 防止漏診：肋軟骨骨折、“柳枝骨折”、骨折無錯(cuò)位、肋骨重疊，均不易發(fā)現(xiàn) 注意合并傷：血胸、氣胸、鎖骨或肩胛骨骨折，胸內(nèi)臟器，顱腦、腹部、脊柱和骨盆等合并傷。 四、治療 治療原則：止痛、固定和預(yù)防肺部感染等并發(fā)癥 止痛 : 止痛劑、肋間神經(jīng)阻滯或痛點(diǎn)封閉 固定 :多條帶胸布、彈性胸帶固定、半環(huán)式膠布固定 五、 多根多處肋骨骨折 上下相連的多根肋骨同時(shí)有兩處以上的骨折，局部胸壁特 別是位于前壁者，因失去肋骨的支撐而軟化，于吸氣時(shí)傷處下陷，呼氣時(shí)膨出，嚴(yán)重者可影響患者呼吸功能，稱連枷胸（ Flail Chest），也稱浮動(dòng)胸壁 病理生理改變： 反常呼吸運(yùn)動(dòng) ，縱隔擺動(dòng)，殘氣對(duì)流或擺動(dòng)氣，肺挫傷 治療原則： 消除反常呼吸運(yùn)動(dòng)，保持呼吸道通暢和充分供氧，糾正呼吸與循環(huán)功能紊亂，防治休克 方法： 加壓包扎法，牽引固定法，手術(shù)內(nèi)固定（呼吸內(nèi)固定法） 第三節(jié) 氣胸 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 3 頁 共 100 頁 胸膜腔內(nèi)積氣稱氣胸（ pneumothorax） 一、閉合性氣胸 氣胸多來源于鈍性傷所致肺破裂， 也可由于細(xì)小胸腔穿透?jìng)鸬姆纹?裂，或空氣經(jīng)胸壁小創(chuàng)口進(jìn)入后隨即創(chuàng)口閉合，胸膜腔仍與外界隔絕，胸膜腔內(nèi)壓力仍低于大氣壓，即仍為負(fù)壓 病理生理改變： 胸膜腔負(fù)壓減小 ,患側(cè)肺不同程度萎陷 .小量 30％中量 30％～ 50％大量 50％以上 診斷： 受傷史，臨床癥狀、體征，立位 X 線胸片 治療： 觀察生命體征，胸腔穿刺，胸腔閉式引流 二、開放性氣胸 由火器傷或銳器傷造成胸壁缺損創(chuàng)口 ,胸膜腔與外界大氣直接相交通，空氣可隨呼吸自由進(jìn)行胸膜腔，形成開放性氣胸。 病理生理改變 ，縱隔向?qū)?cè)移位，壓迫對(duì)側(cè)肺，氣體交換不足，缺氧及二氧化碳蓄積； ，以及胸膜和肺直接受外界損傷性刺激，易引起休克； ，加重缺氧和二氧化碳蓄積； ，靜脈回心血流受影響； 。 臨床表現(xiàn)及診斷 嚴(yán)重呼吸困難、惶恐不安、脈搏細(xì)弱頻數(shù)、紫紺和休克。 創(chuàng)口通入胸腔，有隨呼吸進(jìn)出的 嘶－嘶 聲音。 傷側(cè)叩診鼓音，呼吸音消失，有時(shí)可聽到縱隔擺動(dòng)聲。 X 線片 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 4 頁 共 100 頁 治療： 急救。盡快封閉胸壁創(chuàng)口，變開放性氣胸為閉合性氣胸。胸腔閉式引流，清創(chuàng)，剖胸探查處理，抗休克，抗感染 三、張力性氣胸 胸壁、肺、支氣管或食 管上的創(chuàng)口呈單向活瓣，與胸膜腔相交通，吸氣時(shí)活瓣開放，空氣進(jìn)入胸膜腔，呼氣時(shí)活瓣關(guān)閉，空氣不能從胸膜腔排出，因此隨著呼吸，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，以致超過大氣壓，形成張力性氣胸，又稱壓力性氣胸或活瓣性氣胸。 病理生理改變 ，通氣量大大減少； ，使健肺也受壓； ，腔靜脈回流受阻，回心血量減少，引起循環(huán)衰竭； ，引起皮下氣腫。 臨床表現(xiàn)及診斷 : 嚴(yán)重呼吸困難，紫紺，皮下氣腫，胸部鼓音，聽診呼吸音消失。 診斷性穿刺 X 線檢查：確診 治療 急救在于迅速行胸腔排氣解壓，胸腔閉式引流，輔助治療 第四節(jié) 血胸 胸膜腔內(nèi)積血謂之血胸 發(fā)生率 出血的來源： 骨折斷端出血，肺破裂或裂傷出血，肋間動(dòng)脈和乳內(nèi)動(dòng)脈的出血，心臟或大血管及其分支的出血 病理生理變化及臨床表現(xiàn)： 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 5 頁 共 100 頁 取決于出血量和速度，心排出量降低，呼吸和循環(huán)功能障礙。 小量血胸 中量血胸 大量血胸 診斷 受傷史，內(nèi)出血的癥狀，胸腔積液的體征， X 線胸片 進(jìn)行性血胸： ①經(jīng)輸血、補(bǔ)液等措施治療休克不見好轉(zhuǎn)，或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后不久又復(fù)惡化，或?qū)斞俣瓤炻拭黠@相關(guān)。 ②胸腔閉式引流或胸腔穿刺出來的血液 很快凝固。 ③胸腔穿刺抽出胸內(nèi)積血后，很快又見積血增長。 ④紅細(xì)胞和血色素進(jìn)行性持續(xù)下降，檢查積血的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血色素含量與體內(nèi)血液接近。 ⑤胸腔閉式引流每小時(shí)引流量超過 200 毫升，持續(xù) 3 小時(shí)以上，或第 4～ 5 小時(shí)以后仍每小時(shí)超過 100～ 150 毫升。引流出的血液顏色鮮紅，溫度較高。 ⑥凝固性血胸抽不出來，或在已行胸腔閉式引流者亦引流不出來，然而病情不斷惡化，肺與縱隔受壓嚴(yán)重，連續(xù) X 線檢查胸部陰影逐漸擴(kuò)大。 治療 防治休克 及早清除胸膜腔積血 解除肺與縱隔受壓 防治感染； 開胸探查 處理合并傷和并發(fā)癥 小結(jié) 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 6 頁 共 100 頁 胸 部創(chuàng)傷的急救原則 ① 恢復(fù)胸壁的完整性和呼吸運(yùn)動(dòng)功能， ② 保持呼吸道通暢， ③ 補(bǔ)充血容量和止血， ④ 解除胸膜腔和心包腔內(nèi)的壓力， ⑤適時(shí)進(jìn)行開胸手術(shù)。 需緊急處理的傷情包括 ① 呼吸道阻塞； ② 浮動(dòng)胸壁的反常呼吸運(yùn)動(dòng)； ③ 開放性氣胸； ④ 張力性氣胸； ⑤ 大出血； ⑥ 急性心包填塞 急診剖胸探查指證 1）、胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血： 200 毫升 /小時(shí)，持續(xù) 3 小時(shí)以上。 2）、急性心臟壓塞 (Acute Pericardial Tamponade)。 3）、心臟大血管損傷出血。 4）、氣管支氣管破裂、食管破裂 。 5）、嚴(yán)重肺裂傷經(jīng)過閉式引流及保守治療仍有漏氣。胸部大面積缺損 6)、浮動(dòng)胸壁 7）、胸腹聯(lián)合傷 胸壁疾病 第一節(jié) 漏斗胸（ funnel chest） 概念 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 7 頁 共 100 頁 胸骨連同肋骨向內(nèi)向后凹陷，呈舟狀或漏斗狀；胸骨體劍突交界處凹陷最深。 二、臨床表現(xiàn) 漏斗胸壓迫癥狀較輕者可無明顯臨床表現(xiàn) 體形瘦弱 不好動(dòng) 易得上呼吸道感染 活動(dòng)時(shí)心慌 氣短 呼吸困難 三、診斷與鑒別診斷 診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部 X 線片、胸部 CT 檢查； 四、治療 手術(shù)治療 早期手術(shù)效果較好 適應(yīng)年齡 3～ 4 歲后（ 3 歲前有假性漏斗胸） 手術(shù)方法 胸骨 抬舉法 胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù) 第二節(jié) 非特異性肋軟骨炎（ Tietze disease） 概念 非化膿性肋軟骨腫大，好發(fā)于 2～ 4 肋軟骨，病因不明。 二、臨床表現(xiàn) 癥狀：局部疼痛，同側(cè)上肢活動(dòng)、咳嗽或轉(zhuǎn)身時(shí)疼痛加劇。 體征：局部肋軟骨輕度腫大隆起，局部壓痛。 三、診斷與鑒別診斷 診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)，胸部 X 線片肋軟骨不顯影。 鑒別診斷：與胸內(nèi)病變、肋骨結(jié)核或骨髓炎鑒別。 四、治療 對(duì)癥治療：止痛藥 手術(shù)治療：癥狀較重或不能排除腫瘤，手術(shù)切除腫大的肋軟骨。 第三節(jié) 胸壁結(jié)核（ tuberculosis of chest wall） 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 8 頁 共 100 頁 概念 是繼發(fā)于肺或胸膜結(jié)核感染的肋骨、胸骨、胸壁軟組織結(jié)核病變。多表現(xiàn)為結(jié)核性寒性膿腫或慢性胸壁竇道。 二、病理 結(jié)核蔓延至胸壁的主要途徑： 淋巴徑路：肺或胸膜結(jié)核通過淋巴系統(tǒng)至胸壁淋巴結(jié)，引起干酪樣變，破潰至胸壁其他組織，形成結(jié)核性膿腫。是胸壁結(jié)核最多見的一種發(fā)生徑路。胸骨旁有較多淋巴結(jié)，所以多見于該處。 直接播散：靠近臟層胸膜的肺結(jié)核或胸膜結(jié)核直接蔓延至胸壁各層組織。胸壁結(jié)核與原發(fā)病灶相通或通過竇道相通。 血行轉(zhuǎn)移：結(jié)核菌經(jīng)血液循環(huán)至肋骨或胸骨骨髓腔，引起結(jié)核性骨髓炎，穿破骨皮質(zhì)形成膿腫 或竇道。 啞鈴狀膿腫 竇道、潰瘍形成 二、臨床表現(xiàn) 胸壁結(jié)核全身癥狀多不明顯。原發(fā)結(jié)核病變尚有活動(dòng)，可有結(jié)核中毒癥狀。 寒性膿腫 三、診斷與鑒別診斷 診斷依據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、胸部 X 線檢查、局部活檢。 鑒別診斷：化膿性骨髓炎 四、治療 全身治療：休息、營養(yǎng)、抗結(jié)核治療。有活動(dòng)性結(jié)核時(shí)不可進(jìn)行手術(shù)治療。 手術(shù)治療：徹底切除病變組織，包括受侵的肋骨、淋巴結(jié)和有病變的胸膜，切開所有竇道，徹底刮除壞死組織和肉芽組織，封閉殘腔。 寒性膿腫合并化膿性感染時(shí)，可先切開引流，再行病灶清除術(shù)。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 9 頁 共 100 頁 第四節(jié) 胸壁腫瘤（ tumor of chest wall） 概念 胸廓深部軟組織、肌、骨骼的腫瘤。 分類：良性、惡性 原發(fā)性、繼發(fā)性 原發(fā)性胸壁腫瘤以肉瘤多見。 二、臨床表現(xiàn) 胸壁腫瘤早期多無癥狀。最參加癥狀：局部疼痛、壓痛和包塊。生長迅速、邊緣不清、疼痛多為惡性腫瘤。 三、診斷與鑒別診斷： 診斷根據(jù)病史、癥狀、腫塊的性質(zhì)、胸部 X 線片、胸部 CT 檢查、活檢； 四、治療 手術(shù)或放療、化療 膿胸（ empyema） 一、概念： 膿胸：膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。 分類：急性和慢性 化膿性、結(jié)核性、和特異病原性膿胸 全膿胸和限局性膿胸 。 二、病因和病理： 致病菌多來自肺內(nèi)感染灶。 致病菌以肺炎球菌、鏈球菌多見。 現(xiàn)葡萄球菌特別是金黃色葡萄球菌 增多。此外還有大腸桿菌，綠膿桿菌，腐敗性膿胸。 致病菌進(jìn)入胸膜腔的途徑： 1 直接侵入污染