【正文】 第 1 頁 共 31 頁 醫(yī)院處方點評管理辦法 一、目的和意義 開展處方點評的根本目的是為了提高醫(yī)療質(zhì)量，促進合理用藥，保障醫(yī)療安全。積極開展處方點評有利于發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員在藥物使用過程中的責(zé)任感；有利于提升藥物治療水平；有利于處方、醫(yī)囑和調(diào)劑工作的進一步規(guī)范，防范發(fā)生與用藥有關(guān)的錯誤；有利于降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療衛(wèi)生資源；有利于提高患者對醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的信任度，改善醫(yī)患關(guān)系和構(gòu)建和諧社會。 二、組織管理 （一）在醫(yī)院藥事管理委員會和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會下成立處方點評專家組，為處方點評工作提供專業(yè)技術(shù)咨詢。組成如下：組 長：常務(wù)副組長： 副 組 長：成 員： 職 責(zé)： 定本院處方點評制度管理辦法，完善各項相關(guān)管理制度 。 提出本院處方點評的目標和要求，建立并落實對超常處 第 2 頁 共 31 頁 方的獎懲制度，定期公布全院及臨床科室的處方點評結(jié)果 。 定期開展處方點評情況檢查與評價工作，通過對各科室處方點評結(jié)果的分析，制定臨 床規(guī)范性用藥方案，及時針對存在的問題提出改進措施 。 指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員開展處方點評制度和合理用藥知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí) 。 解決處方點評遇到的技術(shù)問題 。 定期組織專家對有爭議的處方點評結(jié)果進行審定。 （二）藥劑科成立處方點評工作小組，負責(zé)處方點評的具體工作。組成如下：組 長：副組長：成 員：職 責(zé)： 負責(zé)實施處方點評工作，對醫(yī)師處方進行動態(tài)監(jiān)測，每日發(fā)現(xiàn)不合格處方及時進行登記，填寫《處方評價表》，對醫(yī)院處方整體情況進行分析預(yù)警。 定期組織醫(yī)務(wù)人員開展處方點評制度和合理用藥知識的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。 針對處方點評的情況，對臨床合理用藥進行技術(shù)指導(dǎo)。 及時解決臨床科室在合理用藥方面遇到的技術(shù)問題。 二、處方點評的實施 第 3 頁 共 31 頁 （一）每月抽取門急診處方 100 張（不應(yīng)少于總處方量的1‰ ），填寫《處方點評表》并進行點評。抽樣方法為隨機抽取。 （二）每月抽取病區(qū)出院病歷 30 份，病房（區(qū)）醫(yī)囑單的抽樣率（按出院病歷數(shù)計）不應(yīng)少于 1%，對其用藥醫(yī)囑進行綜合點評。抽樣原則：隨機抽取、兼顧平衡。點 評的范圍和內(nèi)容： 特定的藥物（如國家基本藥物、血液制品、中藥注射劑、腸外營養(yǎng)制劑、抗菌藥物、輔助治療藥物、激素等）； 特定疾病的藥物（如腫瘤患者和圍手術(shù)期用藥等）。 （三）專項處方點評 抗菌藥物。對抗菌藥物處方、醫(yī)囑執(zhí)行情況實施專項點評，每月組織對 25%的具有抗菌藥物處方權(quán)醫(yī)師開具的處方、醫(yī)囑進行點評，每名醫(yī)師不少于 50 份處方、醫(yī)囑，抽查各臨床科室以及 Ⅰ 類切口手術(shù)和介入手術(shù)治療病例。 對連續(xù)三個月單品規(guī)總排名前三位的藥物進行專項點評，抽查其使 用量排名前 10位醫(yī)師各 5份病例，評估其用藥合理性。 （四）處方點評工作堅持科學(xué)、公正、務(wù)實的原則，要有完整、準確的書面記錄，并將點評結(jié)果通報臨床科室和當(dāng)事人。 三、處方點評的結(jié)果 （一）處方點評結(jié)果分為合理處方和不合理處方。 （二）不合理處方包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方。 第 4 頁 共 31 頁 有下列情況之一的，判定為不規(guī)范處方： （ 1）處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的； （ 2）醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的 留樣不一致的；（ 3）藥師未對處方進行適宜性審核的（處方后記的審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥欄目無審核調(diào)配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調(diào)劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定）； （ 4）新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的；（ 5）西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方的；（ 6）未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的； （ 7）藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚的；（ 8）用法、用量使用 “ 遵醫(yī)囑 ” 、 “ 自用 ” 等含糊不清字句的；（ 9）處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的； （ 10）開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的；（ 11）單張門急診處方超過五種藥品的； （ 12）無特殊情況下，門診處方超過 7 日用量，急診處方超過 3 日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當(dāng)延長處方用量未注明理由的（注：我院門診處方用量特殊情況下最大為 30日量，若不便于拆零藥品的最小包裝量超過 30 日，可以按最小包裝量開具）；（ 13）開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、 第 5 頁 共 31 頁 放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定的； （ 14）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方的 。（ 15） 中藥飲片處方藥物未按照 “ 君、臣、佐、使 ” 的順序排列，或未按要求標注藥物調(diào)劑、煎煮等特殊要求的。 有下列情況之一的，判定為用藥不適宜處方：（ 1）適應(yīng)證不適宜的；（ 2）遴選的藥品不適宜的；（ 3）藥品劑型或給藥途徑不適宜的；（ 4）無正當(dāng)理由不首選國家基本藥物的；（ 5）用法、用量不適宜的；（ 6）聯(lián)合用藥不適宜的；（ 7）重復(fù)給藥的； （ 8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；（ 9）其它用藥不適宜情況的。 有下列情況之一的，判定為超常處方：（ 1）無適應(yīng)證用藥； （ 2）無正當(dāng)理由 開具高價藥的；（ 3）無正當(dāng)理由超說明書用藥的； （ 4）無正當(dāng)理由為同一患者同時開具 2 種以上藥理作用相同藥物的。 住院病歷用藥質(zhì)控內(nèi)容：（ 1）藥物選擇不正確 （ 2）超過藥典和說明書適應(yīng)癥范圍或用法用量（ 3）無指征聯(lián)合用藥 （ 4）指征改善后應(yīng)該停藥而未及時停用藥物（ 5）圍手術(shù)期預(yù)防性用藥時間過長（ 6）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)未及時停藥、未記 第 6 頁 共 31 頁 錄（ 7）病程記錄中未記錄或未說明理由的使用、更換或停止藥物（ 8）抗菌藥物應(yīng)用不合理（ 9）血清制品不合理 （ 10）不具備使用限制使 用或特殊使用抗菌藥物資格醫(yī)師開具限制使用或特殊使用抗菌藥物處方（緊急情況除外） 四、點評結(jié)果的應(yīng)用與持續(xù)改進 （一）處方點評小組每月向處方點評專家組提供點評結(jié)果，處方點評專家組對處方點評小組提交的點評結(jié)果進行審核，每月公布一次處方點評結(jié)果，通報不合理處方；根據(jù)處方點評結(jié)果，對醫(yī)院在藥事管理、處方管理和臨床用藥方面存在的問題進行匯總和綜合分析評估，提出質(zhì)量改進建議，并向醫(yī)院藥事委員會報告；發(fā)現(xiàn)可能造成患者損害的，應(yīng)及時采取措施，防止損害發(fā)生。 （二）醫(yī)院藥事會根據(jù)上述質(zhì)量改進建議 ，研究制定有針對性的改進措施，并責(zé)成相關(guān)部門和科室落實。 （三）每月對所涉及的醫(yī)師及其科室點評結(jié)果進行全院通報公示，不合理者通報批評并處罰。對不合理使用抗菌藥物前 10名的醫(yī)師及前 5 位科室進行全院通報批評并處罰。 （四）醫(yī)院將對處方點評結(jié)果納入科室績效考核和年度考核指標。 五、監(jiān)督管理 （一）對開具不合理處方的醫(yī)師，采取批評、教育、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、經(jīng)濟處罰等措施，并按照《處方管理辦法》的規(guī)定予以處理； 第 7 頁 共 31 頁 因不合理用藥對患者造成嚴重損害的，按照相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章處理。 （二）藥師未按規(guī)定審核處方、調(diào)劑藥品、進行用藥交待或未對不合理處方進行有效干預(yù)的，醫(yī)院將采取教育培訓(xùn)、批評、