【正文】 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 1 附錄一 施工監(jiān)理用表 A 類表目錄 A001 工程開工報審表 A002 施工組織設(shè)計（方案）報審表 A003 施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃）報審表 A004 施工測量放線報審表 A005 建筑材料報審表 A006 主要工程設(shè)備選型報審表 A007 工程構(gòu)配件報審表 A008 復(fù)工申請表 A009 工程變更費(fèi)用申請表 A010 費(fèi)用索賠申請表 A011 延長工期申請表 A012 監(jiān)理通知回復(fù)單 A013 工程竣工報驗單 A014 工程質(zhì)量問題（事故）報告單 A015 工程質(zhì)量問題（事故）處理方案報審表 A016 （ ）月付款報審表 A017 工程變更單 A018 分部工程開工申請單 A019 隱蔽工程檢驗記錄 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 2 SGA001 工程開工報審表 工程名稱： 石板灘鎮(zhèn)解放 、 五一中心村市政配套工程 編號： 致： 成都華建工程監(jiān)理有限公司 解放、五一 中心村市政配套工程監(jiān)理部 我方承擔(dān)的 石板灘鎮(zhèn)解放、五一中心村市政配套 工程，已完成了以下各項工作。 一、施工組織設(shè)計（方案）已審批 □ 二、勞動力按計劃已就緒 □ 三、機(jī)械設(shè)備已就緒 □ 四、管理人員全部到位 □ 五、開工前各種手續(xù)辦妥（見附件） □ 六、質(zhì)量管理，技術(shù)管理制度已制定 □ 特此申報開工，請批準(zhǔn)。 承包單位（章）： 項目經(jīng)理： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審查意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（ 公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，建設(shè)、監(jiān)理、施工企業(yè)各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 3 SGA002 施工組織設(shè)計（方案）報審表 工程名稱：石板灘鎮(zhèn)解放、五一中心 村市政配套工程 編 號： 致： 成都華建工程監(jiān)理有限公司解放、五一中心村市政配套工程監(jiān)理部 現(xiàn)報上 石板灘鎮(zhèn)解放、五一中心村市政配套工程 施工組織設(shè)計（方案）（全套、部分），已經(jīng)我單位上級技術(shù) 負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，請予審查和批準(zhǔn)。 附：施工組織設(shè)計（方案） 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 日 期： 年 月 日 專業(yè)監(jiān)理工程師審查意見： 同意 不同意 按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總 監(jiān)理工程師審查意見： 同意 不同意 按以下主要內(nèi)容修改補(bǔ)充后 并于 月 日前報來。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，連同施工組織設(shè)計一并送項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)審查。建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 4 SGA003 工程施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃）報審表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 茲報上 工程施工進(jìn)度計劃（調(diào)整計劃），請予審查批準(zhǔn)。 編制說明： 附件：計劃表 承包單位（公章）： 編制人（簽字）： 日期： 年 月 日 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 監(jiān)理工程師審查意見： 同意 不同意 應(yīng)補(bǔ)充 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師 （簽字） 日期： 年 月 日 抄報： 本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 5 SGA004 施工測量放線報審表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 根據(jù)合同要求，我們已完成 工 程的施工放線，工作清單如下，請予查驗。 附件：測量及放線資料 項目經(jīng)理（簽字）： 項目技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽字）： 放線員（簽字）： 工程或部位名稱 放樣內(nèi)容 備注 監(jiān)理工程師審查意見 ： 查驗合格 □ 糾正差錯后合格 □ 糾正差錯后再報 □ 專業(yè)監(jiān)理工 程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫，一式三份，送監(jiān)理單位審查，建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 6 SGA005 建筑材料報審表 工程名稱： 青白江區(qū)龍王鎮(zhèn)土地整理 工程第二標(biāo)段 編號： 致： 四川科恒建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司 土地整理項目監(jiān)理部 我方于 2020 年 4 月 3 日進(jìn)場的工作材料如下，現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上。 附件： 材料出廠質(zhì)量證明 書 （ ） 材料自檢試驗報告 （ ） 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 材料名稱 復(fù)合硅酸鹽水泥 河砂 磚 材料來源、產(chǎn)地 簡陽五洲水泥廠 成 成都市利宅頁巖磚有限公司 用途 磚砌砂漿、砂漿抹面 磚砌砂漿、砂漿抹 面 型槽壓頂、磚砌溝 材料規(guī)格 河砂 頁巖磚 本批材料數(shù)量 20t 120m3 15000 匹 施工單位的試驗 試樣來源 青白江 青白江龍王 取樣地點、日期 施工現(xiàn)場 施工現(xiàn)場 施工現(xiàn)場 試驗日期 試驗結(jié)果 合格 合格 合格 現(xiàn)場見證取樣人簽字 專業(yè)監(jiān)理工程師意見 （附審查報告） 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 7 SGA006 主要工程設(shè)備選型報審表 工程名稱： 編號： 土地整理項目監(jiān)理部 根據(jù)編號為 設(shè)計圖紙所要求，需購買下列設(shè)備，請予認(rèn)可。 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日期： 年 月 日 設(shè)備名稱 型 號 規(guī) 格 功 率 容 量 技術(shù)參數(shù) 生產(chǎn)廠家 出廠日期 監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 8 SGA007 工程構(gòu)配件報審表 工程名稱： 青白江區(qū)龍王鎮(zhèn)土地整理工程第二標(biāo)段 編號： 致 四川科恒建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司 土地整理項目監(jiān)理 部 我方于 2020 年 4 月 5 日 進(jìn)場的工程構(gòu)配件數(shù)量如下（見附件）。現(xiàn)將質(zhì)量證明文件及自檢結(jié)果報上，擬用于下述部位； 2 2 3 4 4 13多孔頁巖磚 ，請 予以審核。 附件： 數(shù)量清單 質(zhì)量證明文件 自檢結(jié)果 承包單位項目部（公章）： 項目經(jīng)理（簽字）： 日 期 年 月 日 審查意見： 經(jīng)檢查上述工程構(gòu)配件， 設(shè)計文件和規(guī)范的要求， 進(jìn)場， 使用于擬定部位。 項目監(jiān)理機(jī)構(gòu)（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設(shè)、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 9 SGA008 復(fù) 工 申 請 表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 鑒于 工程的停工因素（見工程暫時停工通知單 號）已經(jīng)消除，特請批準(zhǔn)復(fù)工 附件：具備復(fù) 工條件的情況說明