【正文】 冠心病分層診斷與處理共識 滄州市中心醫(yī)院 元柏民 ? 冠心病發(fā)病機(jī)理 ? 冠心病分型 ? 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 冠心病藥物治療 抗栓藥物 調(diào)脂治療 β受體阻滯劑 硝酸脂類藥物 ACEI/ARB 中藥 ? 上述過程導(dǎo)致： SMC從血管中層向內(nèi)膜下轉(zhuǎn)移并增殖 。 ? SMC、巨噬細(xì)胞吞入脂質(zhì)和脂蛋白 ,轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞 。 ? SMC 合成可使脂蛋白沉積的膠原蛋白、彈性蛋白、葡糖胺聚糖及其他組織連接成分 。 ? 過氧化損傷增強(qiáng)了富膽固醇酯 (CE) 和富甘油三酯 (TG) 的致 As 能力。 內(nèi)皮功能失調(diào) ? 卒中 ? TIA ? 心肌梗死 ? 心絞痛 ? 高血壓 ? 腎衰 ? 周圍動(dòng)脈病 SMC：血管平滑肌細(xì)胞 動(dòng)脈粥樣硬化形成和發(fā)展機(jī)制 一、冠心病發(fā)病機(jī)理 血栓形成 —— 心腦血管事件共同發(fā)病基礎(chǔ) 心、腦、腎、四肢動(dòng)脈共病 （共因、共治、共防） ? 心腎共病 ? 心腦腎共治 ? 心腦腎共防 UA NSTEMI STEMI 斑塊崩解、破裂及侵蝕 血栓形成 急性冠脈綜合征的病理基礎(chǔ) : 血栓形成 二、冠心病新分型 急性冠脈綜合征（ ACS） ? ST段抬高急性心梗 ? 非 ST段抬高急性心梗 ? 不穩(wěn)定型心絞痛（ UA） 初發(fā)型心絞痛 惡化型心絞痛 靜息心絞痛 慢性穩(wěn)定型冠心病 CAD ? 無癥狀型冠心?。[匿型） ? 穩(wěn)定型 心絞痛 ? 缺血型心肌病 心臟增大 心力衰竭 心律失常 冠狀動(dòng)脈病理改變與分型 STEAMI：前降支近段完全閉塞 STEAMI：右冠脈中段 100%閉塞 NSTEAMI：前降支近段 95%狹窄 UA：前降支中段第一對角支 95%狹窄 歐州心臟病學(xué)會(huì)（ ESC） 美國心臟學(xué)會(huì)（ AHA） 美國心臟病學(xué)會(huì)（ ACC） 世界心臟聯(lián)盟（ WHF） 三、全球 急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) (2023年 10月 ) 第 1項(xiàng)：肌鈣蛋白升高 : 伴下列一項(xiàng) 心肌缺血癥狀 新出現(xiàn) STT改變 /新左束支傳導(dǎo)阻滯 病理性 Q波 新出現(xiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常影像學(xué)證據(jù) 第 2項(xiàng)： 突發(fā)心源性死亡 第 3項(xiàng)： PCI圍術(shù)期 第 4項(xiàng)： CABG相關(guān)心梗 第 5項(xiàng)： 急性心梗的病理證據(jù) AMI心肌壞死標(biāo)志物 心肌壞死后細(xì)胞膜破壞，細(xì)胞內(nèi)大分子物質(zhì)彌散入血，在外周血中可檢測發(fā)現(xiàn)。 心肌特異性，心肌損傷后快速釋放入血，在血中持續(xù)一定時(shí)間窗，簡便、低廉 肌酸激酶同工酶（ CKMB） 肌紅蛋白（ MB） 肌鈣蛋白（ cTn） AMI三種標(biāo)志物 四、冠心病處理原則 STEAMI溶栓治療 ? 3小時(shí)； 最佳時(shí)間窗 ? 12小時(shí)； ST抬高（ 胸導(dǎo) ；肢導(dǎo) ） ；新 LBBB ? 1224小時(shí)： 持續(xù)缺血癥狀 ST段仍然顯著抬高 ? 合并心源性休克： 無條件 PCI/CABG ? 右室心梗 +低血壓： 無條件 PCI，可考慮溶栓 STEAMI PCI治療 ? 12小時(shí)： 直接 PCI ? 1224小時(shí)： 有下列之一，直接 PCI 持續(xù)缺血表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) ? 12小時(shí)： 下列情況，非直接 PCI 無缺血癥狀、心流動(dòng)務(wù)變穩(wěn)定 ? 心源性休克： 75歲、心梗 36小進(jìn)、休克 18小時(shí)（ 75歲考慮） ? 轉(zhuǎn)運(yùn)直接 PCI 溶栓禁忌癥；轉(zhuǎn)運(yùn) +PCI90分鐘 轉(zhuǎn)運(yùn) 1小時(shí)；發(fā)病 3小時(shí) 75g血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn) NSTEAMI介入策略 早期： 介入優(yōu)于保守；高危獲益更大 極高危： 急診（ 2小時(shí) ） CAG/PCI 高危： 早期（ 24小時(shí) ） CAG，選擇血運(yùn)重建 低危： 延遲（ 72小時(shí) ） CAG，