【正文】 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 第一節(jié) 分析前質(zhì)量管理 第二節(jié) 分析后質(zhì)量管理 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 ? ? ? 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的核心問(wèn)題是為臨床提供診斷和治療數(shù)據(jù)。 ? 臨床實(shí)驗(yàn)室的產(chǎn)品 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告 ? 不僅是醫(yī)生進(jìn)行診斷治療的重要依據(jù)，同時(shí)還是記錄醫(yī)療過(guò)程和效果的重要資料。 ? 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 ? 為了保證實(shí)驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性和有效性，避免檢驗(yàn)結(jié)果出差錯(cuò)，臨床實(shí)驗(yàn)室必須進(jìn)行全面質(zhì)量管理。 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 第一節(jié) 分析前質(zhì)量管理 ? 全面質(zhì)量控制 （ total quality management,TQM） ? 從臨床醫(yī)師開單申請(qǐng)檢驗(yàn)開始至實(shí)驗(yàn)室完成檢測(cè)，以及登記、審核發(fā)出報(bào)告和抱怨處理等全過(guò)程一系列保證檢驗(yàn)質(zhì)量的方法和措施 ? 三個(gè)方面 : 分析前質(zhì)量控制 分析中質(zhì)量控制 分析后質(zhì)量管理 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 ? 分析前階段（ 標(biāo)本準(zhǔn)備環(huán)節(jié) ） ? 分析中階段（ 檢驗(yàn)分析中的環(huán)節(jié) ） ? 分析后階段（ 信息反饋、總結(jié)環(huán)節(jié)） 分析前階段質(zhì)量保證是保證檢驗(yàn) 結(jié)果真實(shí)準(zhǔn)確可靠的先決條件。 根據(jù)檢驗(yàn)工作的特點(diǎn) ,分為三個(gè)階段： 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 檢驗(yàn)報(bào)告 告 與運(yùn)送 分析 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 ? 分析前階段是檢驗(yàn)過(guò)程中最易出現(xiàn)問(wèn)題、潛在因素最多的環(huán)節(jié)。 ? 有研究報(bào)道，檢驗(yàn)誤差有 45%70%是來(lái)自分析前階段質(zhì)量的不合格。 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 ? 分析前階段這個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)差錯(cuò)，分析中和分析后兩個(gè)階段做得再好，也是徒勞的。 ? 可見分析前階段質(zhì)量控制是整個(gè)檢驗(yàn)分析質(zhì)量保證中的重要環(huán)節(jié) 。 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 福建醫(yī)科大學(xué) 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 第一節(jié) 分析前的質(zhì)量控制 ? 分析前變量因素 是指在樣本分析之前，所有對(duì)患者及標(biāo)本產(chǎn)生影響并影響檢驗(yàn)結(jié)果的因素 ? 分析前變量因素分為： ? 體內(nèi)因素：年齡、性別、月經(jīng)周期、禁食、進(jìn) 食、酗酒、抽煙、茶葉、咖啡藥物 ? 體外因素：樣本采集、運(yùn)輸、處理與儲(chǔ)存 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 一、檢驗(yàn)的申請(qǐng) 二 、 患者的準(zhǔn)備 三 、 藥物的影響 四 、 標(biāo)本的處理 五 、 注意的問(wèn)題 第一節(jié) 分析前的質(zhì)量控制 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 一、檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng) （ 一）申請(qǐng)單的格式和填寫要求 ? 信息齊全、信息規(guī)范、容易識(shí)別、簡(jiǎn)單方便原則 ? 申請(qǐng)單由檢驗(yàn)申請(qǐng)者填寫，字跡清楚、不得涂改 ? 患者姓名、性別、年齡、申請(qǐng)科室、住院號(hào)或門診病歷號(hào)、房間號(hào)及床位號(hào)、臨床診斷、樣本類型、檢驗(yàn)項(xiàng)目、申請(qǐng)日期、申請(qǐng)醫(yī)師簽名 ? 在檢驗(yàn)申請(qǐng)單上標(biāo)明采樣時(shí)間 ? 檢驗(yàn)申請(qǐng)單可為紙質(zhì)版或電子版 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 一、檢驗(yàn)項(xiàng)目的申請(qǐng) （二）檢驗(yàn)項(xiàng)目申請(qǐng)?jiān)瓌t ? 檢驗(yàn)項(xiàng)目敏感度與特異性越高越好 ? 縮短檢驗(yàn)流程，快速篩查方法最常用 ? 從成本 /效益 ,成本 /效果總體上分析 返回節(jié)目錄 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 ? “ 敏感度 ” 指 某病患者該試驗(yàn)陽(yáng)性的百分率 。 ? （真 陽(yáng) 性率） ? 指的是正確判斷個(gè)體患某病的能力 ? 計(jì)算公式： 真陽(yáng)性／（真陽(yáng)性＋假陰性） 100％， ? 此值越大，說(shuō)明診斷試驗(yàn)越靈敏。 ? 敏感度高的試驗(yàn) 陰性 時(shí)對(duì)排除某病有價(jià)值。 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 ? “ 特異度 ” 非該病患者該試驗(yàn)陰性的百分率 （ 真陰性率 ）。 指檢出實(shí)際未患某病的能力。 計(jì)算公式： 真陰性／（真陰性＋假陽(yáng)性） 100％， ? 此值越大，說(shuō)明診斷試驗(yàn)越精確。 ? 特異度高的試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)對(duì)確診某病有意義 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 （一）生物學(xué)因素的影響 1．生物鐘周期 ：因人體存在多種生物鐘周期，體內(nèi)許多物質(zhì)隨生物鐘周期呈現(xiàn)出節(jié)律性變化 （ 1）晝夜節(jié)律 （ 2）月經(jīng)周期 2．情緒 精神緊張和情緒激動(dòng)影響神經(jīng) 內(nèi)分泌系統(tǒng)，使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血糖、血細(xì)胞等升高 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 3．年齡 很多檢驗(yàn)結(jié)果在不同年齡存在差異 （ 1）新生兒 “ 生理性貧血 ” ，淋巴細(xì)胞偏高 （ 2）兒童 骨骼生長(zhǎng)及發(fā)育快，成骨細(xì)胞活力強(qiáng)， ALP高 （ 3）老年人 IL抗利尿激素、醛固酮（ ADH）、促甲狀 腺激素（ TSH）、血清總膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇 （ LDLC）等含量與年齡的增長(zhǎng)呈正相關(guān) 因腎功能下降與肌肉量減少 ,肌酐清除率減低；老年人的促腎上腺皮質(zhì)激素、腎上腺皮質(zhì)甾體激素、血清三碘甲腺原氨酸 (T3)水平下降 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 4．性別 ? 男性比女性高的常見指標(biāo)有 : 甘油三酯、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、肌紅蛋白、尿酸、尿素、氨、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血紅蛋白、酸性磷酸酶、紅細(xì)胞、氨基酸、堿性磷酸酶、膽堿酯酶、鐵、葡萄糖、低密度脂蛋白－膽固醇、清蛋白、 lgG、膽固醇和總蛋白等 ? 女性比男性高的常見指標(biāo)有：高密度脂蛋白－膽固醇、銅和網(wǎng)織紅細(xì)胞等 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 5．妊娠 妊娠血漿容量 2600～ 3900ml血液稀釋，微量元素波動(dòng)大 ? 白蛋白濃度下降并導(dǎo)致總蛋白濃度下降 ? 急性時(shí)相蛋白纖維蛋白原升高導(dǎo)致紅細(xì)胞沉降率升高 ? 雌激素升高使肝細(xì)胞結(jié)合蛋白及運(yùn)載蛋白合成增加，如與性激素結(jié)合的球蛋白、與甲狀腺素結(jié)合的球蛋白、與皮質(zhì)酮結(jié)合的球蛋白等增加，導(dǎo)致總皮質(zhì)醇與總甲狀腺素升高 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 表 妊娠期血液主要指標(biāo)變化 變 化 機(jī) 制 脂肪動(dòng)員增加 AporAI、 AII、甘油三酯和總膽固醇（特別是 LDLC）大大增加 血漿運(yùn)輸?shù)鞍自黾? 甲胎蛋白、甲狀腺素、脂質(zhì)、血漿銅藍(lán)蛋白含量升高 血漿稀釋 總蛋白、清蛋白含量降低 體重及代謝增加 腎小球率過(guò)濾降低、肌酐清除率上升 凝血系統(tǒng)機(jī)能亢進(jìn) 凝血因子活性增強(qiáng)，凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶時(shí)間縮短，纖維蛋白原含量升高 需要增加造成的相對(duì)缺乏 鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏 急性反應(yīng)期蛋白增高 紅細(xì)胞沉淀率升高 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 6．人種 種族間遺傳特性和生活習(xí)性不同 ? 某些生理或病理指標(biāo)有種族差異 ? 美國(guó)黑人的白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯比白人低 ? 黑人 CK明顯高于白種人和黃種人 ? 黑人維生素 B12是白種人的 ? 黑人脂蛋白 a是白種人的 2倍左右 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 （二）生活習(xí)性 1．飲食 飲食對(duì)生化指標(biāo)影響較大，這種影響視食物的種類及餐后采樣的時(shí)間而定 （ 1）餐后檢驗(yàn)結(jié)果的影響 ? 血中甘油三酯將增加 50% ? AST活性增加 20% ? 膽紅素、無(wú)機(jī)磷、血糖水平增加 15% ? ALT及血 K水平上升 15% ? 總蛋白、白蛋白、尿素、尿酸等增加 5% 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 （ 2）不同類別食物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響 ? 高蛋白膳食可使血尿素、尿酸及血氨增高 ? 高脂肪飲食可使甘油三酯大幅度升高 ? 不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例對(duì)血脂水平影響較大 ? 高核酸食物可導(dǎo)致尿酸明顯增加 ? 香蕉、菠蘿、蕃茄、鳳梨增加尿 5羥吲哚乙酸的排泄 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 （ 3）餐后采血時(shí)間對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響 ? 餐后立即采血，葡萄糖、甘油三酯增高明顯，鉀略增高，磷略降低，游離脂肪酸則減低約 30%。 ? 高脂肪餐后 2～ 4小時(shí)，腸源性堿性磷酸酶增高，特別是 B和 O血型 Lewis陽(yáng)性分泌型的病人 ? 餐后的血清混濁干擾實(shí)驗(yàn)，血清總蛋白增高，而尿酸、尿素則輕度減低 ? 高脂血對(duì)梅毒、病毒、真菌、支原體等病原微生物的抗體檢驗(yàn)也有影響 ? 采血前應(yīng)告知患者必須空腹 12小時(shí) ,且前一餐清淡飲食 ,以清晨空腹為佳。 ? 內(nèi)生肌酐清除率要前 3天禁食肉類 ,避免外源肌酐干擾。 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 2．饑餓 ? 膽固醇、甘油三酯、載脂蛋白等降低；血肌酐及尿酸升高 ? 由于饑餓時(shí)機(jī)體的能量消耗減少，血中 T T4將明顯減少 ? 饑餓 14h后， β 羥丁酸、乳酸、乙酰乙酸及丙酮酸開始升高 ? 饑餓 48h β 羥丁酸濃度升高，膽紅素升高，胰高血糖素顯著升高，胰島 素輕度升高，伴代謝性酸中毒，葡萄糖、白蛋白、前白蛋白、 轉(zhuǎn)鐵蛋白及補(bǔ)體 3血漿水平下降 ? 饑餓 4周 γ 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、甘油三酯及尿素顯著下降，尿酸、 肌酐、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶等顯著升高 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 3． 加快機(jī)體有氧和無(wú)氧代謝 , ? 鉀 、 鈉 、 鈣 、 肝功能 、 腎功能檢驗(yàn)結(jié)果異常 ? 輕度活動(dòng)可引起血糖升高 , 皮質(zhì)醇及胰島素上升 ? 與肌肉有關(guān)的酶 CK、 LD、 AST增加 ,CK最明顯 ? 運(yùn)動(dòng)時(shí)腎上腺素 、 去甲腎上腺素 、 胰高血糖素 、 皮質(zhì)醇 、促腎上腺皮質(zhì)激素 、 生長(zhǎng)激素水平升高 ,胰島素水平下降 ,糖異生增加 ,故血糖水平升高 ? 無(wú)氧糖酵解 ,血乳酸升高 ,尿酸排泄減少 ,故血尿酸升高 ? 運(yùn)動(dòng)血 LDLC, ApoB、 甘油三酯水平減低 ,ApoAI、 HDLC水平升高 ? 囑咐患者安靜或正常收集標(biāo)本 ， 最好休息 30分鐘進(jìn)行采血 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 4．吸煙 吸入大量的 CO,與 Hb的親和力高 ? 血中 HbCO升高 ? RBC及 Hb缺氧呈代償性升高 ,WBC升高 ? 吸煙后血漿腎上腺素、皮質(zhì)醇、醛固酮、游離脂肪酸、甘油三酯、癌胚抗原等將增高 ? 免疫球蛋白 IgG、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶活性下降 5．飲酒 飲酒影響或損害肝臟代謝功能，飲酒早期（酒后2～ 4小時(shí)），血糖、碳酸氫鹽下降，而乳酸、乙酸、尿酸增高；長(zhǎng)期飲酒者可導(dǎo)致血中 ALT、 AST、 GGT升高；慢性酒精中毒者，血中膽紅素、堿性磷酸酶、甘油三酯等升高 第七章 分析前后的質(zhì)量管理 二、患者的準(zhǔn)備 6．飲茶和咖啡 茶堿或咖啡因，影響代謝 ? 咖啡因可抑制磷酸二酯酶活性，使 cAMP水平升高，cAMP進(jìn)而促進(jìn)糖酵解，使血漿葡萄糖水平輕度下降 ? 咖啡因可激活脂肪酶，血漿致游離脂肪酸升高（約 3倍） ? 游離脂肪酸與某