丁寧教授昏迷的診斷流程(已修改)
2025-03-06 16:35 本頁(yè)面
【正文】 急診昏迷的診斷思路與救治 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院急診科 丁 寧 概 述 昏迷是最嚴(yán)重的意識(shí)障礙，即持續(xù)性意識(shí)喪失，是常見的危急重癥之一。在接診意識(shí)障礙患者時(shí) , 要遵循 “先救命、后辨病”的急救原則 。 概 述 意識(shí)（ consciousness）的定義： 意識(shí)是指人們對(duì)自身和周圍環(huán)境的感知狀態(tài)，可通過(guò)言語(yǔ)及行動(dòng)來(lái)表達(dá)。 意識(shí) “覺(jué)醒狀態(tài)”及“意識(shí)內(nèi)容與行為”。 覺(jué)醒狀態(tài) “開關(guān)”系統(tǒng)即腦干網(wǎng)狀上行 激活系統(tǒng)的完整性。 意識(shí)內(nèi)容與行為 大腦皮質(zhì)的高級(jí)神經(jīng)活 動(dòng)的完整性。 概 述 意識(shí)障礙系 指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)。 意識(shí)障礙 網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)抑制或大腦皮質(zhì)廣泛性損害時(shí)，使覺(jué)醒狀態(tài)減弱，意識(shí)內(nèi)容減少或改變。 概 述 ? 一過(guò)性意識(shí)障礙： 暈厥 ? 持續(xù)性意識(shí)障礙： 昏迷、植物狀態(tài)、 微意識(shí)狀態(tài) 。 概 述 暈厥： 1. 意識(shí)喪失 (關(guān)鍵 ) 2. 喪失自主肌張力 (固有特點(diǎn) 跌倒 ) 3. 發(fā)作相對(duì)迅速 (1020秒 ) 4. 恢復(fù)是自發(fā)和完全，通常非常迅速 (不經(jīng)干預(yù) ) 5. 潛在的機(jī)制是大腦皮層低灌注 (與癲癇、腦外傷不同 ) 病歷回顧 ? 陳 xx、 55歲、女性、因“突發(fā)意識(shí)障礙 2小時(shí) 伴左側(cè)肢體無(wú)力 1小時(shí) ”來(lái)診 ? 現(xiàn)病史：晨起后覺(jué)頭昏、出虛汗、全身乏力，于 2h前 漸出現(xiàn)意識(shí)障礙，但可喚醒， 約 1h后 漸出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力。急送我院。 ? 既往：有高血壓、冠心病、糖尿病史 ? 診療流程： ? 入搶救室，吸氧、心電監(jiān)護(hù)， EKG、建立靜脈通道。行頭 CT、血、尿、便常規(guī)，血生化及凝血系統(tǒng)檢查。 ? 查體：昏睡，強(qiáng)刺激可醒， Glasgow評(píng)分 11分、配合欠佳，雙瞳孔等大、光反射好，左上下肢刺激不動(dòng)，右上下肢可動(dòng)，腱反射低，左足蹠反性中性。心率 90次 /分 、律齊、呼吸 20次 /分 。 ? 頸動(dòng)脈超聲示：右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄 60%。 病歷回顧 ? 第一印象 ：急性腦血管??？ 缺血？出血？ 十分鐘后頭 CT示“正?！? ? 第二印象 ：急性腦血管?。磕X梗死？ ? 處理： 予 20%甘露醇 125ml靜點(diǎn)，予抗血小板及活血等藥物治療。擬行溶栓治療。 ? 30分鐘后各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)，示三大常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血凝系統(tǒng)均正常，但血糖? 第三印象 ：低血糖昏迷 腦梗死？ ? 處理：予以 50%葡萄糖 30ml靜推， 10分鐘后神志恢復(fù)，約 30分鐘肌力恢復(fù)正常。 ? 最終診斷：低血糖昏迷合并腦損壞 概 述 ? 昏迷的定義： 由于各種病因?qū)е碌母呒?jí)中樞神經(jīng)結(jié)構(gòu) 與功能活動(dòng) (意識(shí)、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué) )受損所引起 的嚴(yán)重持續(xù)性意識(shí)障礙，而 生命體征、呼 吸、血壓、脈搏等存在。 昏迷的程度判定 臨床上判斷患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根據(jù)患者對(duì) 聲、觸、壓、疼痛 等刺激 ，通過(guò) 言語(yǔ)行為，運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)以及各種反射障礙的表現(xiàn)來(lái)決定，臨床上常將昏迷分為： 嗜睡 昏睡 淺昏迷 中昏迷 深昏迷 昏迷的程度判定 嗜睡 昏迷早期表現(xiàn)，睡眠狀態(tài)，屬病理性困倦，呼之能應(yīng)，問(wèn)之能達(dá)，配合檢查勉強(qiáng)，停止刺激后馬上入睡。 昏睡 對(duì)較重刺
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