【正文】 實(shí)驗(yàn)診斷課件教學(xué) 牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院 實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教研室 第七章 臨床常用生物化學(xué)檢測 ?臨床生物化學(xué)檢測是實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的重要組成部分 ， 其主要內(nèi)容包括： ?① 以物質(zhì)分類探討疾病時(shí)的生物化學(xué)變化 ,如糖尿病及其他糖代謝紊亂 、 血漿脂質(zhì)和脂蛋白代謝紊亂 、 電解質(zhì)代謝紊亂等 。 ?② 以器官和組織損傷為主探討疾病時(shí)的生物化學(xué)變化 ， 如內(nèi)分泌腺 、 心肌損傷相關(guān)的生物化學(xué)改變及代謝紊亂等 。 ?③ 臨床酶學(xué)及臨床治療藥物檢測等 。 ?由于生物化學(xué)檢測項(xiàng)目不斷拓展 。 檢測手段不斷改進(jìn) 、 檢測項(xiàng)目組合不斷完善 ，以及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量管理體系的運(yùn)用 ， 不僅提高了生物化學(xué)檢測速度和結(jié)果的準(zhǔn)確性 ， 也為臨床診斷 、 鑒別診斷 、 病情觀察 、 預(yù)后判斷和指導(dǎo)治療提供了重要依據(jù) 。 臨床常用生物化學(xué)檢測 ?第一節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測 ?第二節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測 ?第三節(jié) 血清電解質(zhì)檢測 ?第五節(jié) 心肌酶和心肌蛋白檢測 ?第六節(jié) 其他血清酶檢查 ?第七節(jié) 內(nèi) 分泌激素檢測 本章重點(diǎn)、難點(diǎn)內(nèi)容及習(xí)題 第一節(jié) 血糖及其代謝產(chǎn)物的檢測 一、空腹血糖 (fasting blood glucose,FBG)檢測 空腹血糖是診斷糖代謝紊亂的最常用和最重要的指標(biāo) 。 標(biāo)本不同 ,其檢測結(jié)果也不相同 ,其中以空腹血漿葡萄糖檢測較為方便 ,且結(jié)果也最可靠 。 FBG易受肝臟功能 、 內(nèi)分泌激素 、 神經(jīng)因素和抗凝劑等多種因素的影響 ,且不同的檢測方法 ,其結(jié)果也不盡相同 。 [參考值 ]① 葡萄糖氧化酶法 :－ ② 鄰甲苯胺法 :－ mmol/L [臨床意義 ]血糖檢測是目前診斷糖尿病的主要依據(jù) ， 也是判斷糖尿病病情和控制程度的主要指標(biāo) 。 :FBG增高而又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)時(shí) ,稱為空腹血糖過高 (impaired fasting glucose)。FBG增高超過 癥 (hyperglycemia) 根據(jù) FBG水平將高血糖癥分為 3度 : ～ ～ FBG大于 。當(dāng) FBG超過 9mmol/L(腎糖閾 )尿糖即可呈陽性。 ?(1)生理性增高：餐后 l－ 2h、 高糖飲食 、劇烈運(yùn)動 、 情緒激動等 。 ?(2)病理性增高： ① 各型糖尿病 。 ② 內(nèi)分泌疾病 ,如甲狀腺功能亢進(jìn)癥 、 巨人癥 、 肢端肥大癥 、 皮質(zhì)醇增多癥 、 嗜鉻細(xì)胞瘤和胰高血糖素瘤等 。 ③ 應(yīng)激性因素 ,如顱內(nèi)壓增高 、 顱腦損傷 、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 、 心肌梗死 、 大面積燒傷 、 急性腦血管病等 。 ④ 藥物影響 ， 如噻嗪類利尿劑 、 口服避孕藥 、 強(qiáng)的松等 。 ⑤ 肝臟和胰腺疾病 ,如嚴(yán)重的肝病 、 壞死性胰腺炎 、 胰腺癌等 。 ⑥ 其他 ,如高熱 、 嘔吐 、 腹瀉 、 脫水 、 麻醉和缺氧等 。 :FBG低于 低 ,當(dāng) FBG低于 (1)生理性減低 :饑餓、長期劇烈運(yùn)動、妊娠期等 ? ① 胰島素過多 ， 如胰島累用量過大 、 口服降糖藥 、胰島 B細(xì)胞增生或腫瘤等 ? ② 對抗胰島素的激素分泌不足 ， 如腎上腺皮質(zhì)激素 、生長激素缺乏 ? ③ 肝糖原貯存缺乏 ， 如急性肝壞死 、 急性肝炎 、 肝癌 、 肝淤血等 ? ④ 急性乙醇中毒 ? ⑤ 先天性糖原代謝酶缺乏 ,如 I、 Ⅲ 型糖原累積病等 ? ⑥ 消耗性疾病 ,如嚴(yán)重營養(yǎng)不良 、 惡病質(zhì)等 ? ⑦ 非降糖藥物影響 ,如磺胺 、 水楊酸 、 吲哚美辛等 ? ⑧ 特發(fā)性低血糖 。 (2)病理性減低： 二、口服葡萄糖耐量試驗(yàn) 葡萄糖耐量試驗(yàn)是檢測葡萄糖代謝功能的試驗(yàn) ,主要用于診斷癥狀不明顯或血糖升高不明顯的可疑糖尿病。 GTT有靜脈葡萄糖耐量試驗(yàn)、口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。現(xiàn)多采用 WHO推薦的 75g葡萄糖標(biāo)準(zhǔn) OGTT，分別檢測 FPG和口服葡萄糖后30min、 lh、 2h、 3h的血糖和尿糖。正常人口服一定量的葡萄糖后 ,暫時(shí)升高的血糖刺激了胰島素分泌增加 ,使血糖在短時(shí)間內(nèi)降至空腹水平 ,此為耐糖現(xiàn)象。當(dāng)糖代謝紊亂時(shí)，口服一定量的葡萄糖后血糖急劇升高 ,或升高不明顯 ,但短時(shí)間內(nèi)不能降至空腹水平 (或原來水平 ),此為糖耐量異?；蛱悄土拷档汀? ① 無糖尿病癥狀 ， 隨機(jī)血糖或 FBG異常 ，以及有一過性或持續(xù)性糖尿者 ② 無糖尿病癥狀 ， 但有明顯的糖尿病家族史 ③ 有糖尿病癥狀 ， 但 FBG未達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)者 ④ 妊娠期 、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 、 肝臟疾病時(shí)出現(xiàn)糖尿者 ⑤ 分娩巨大胎兒或有巨大胎兒史的婦女 ⑥ 原因不明的腎臟疾病或視網(wǎng)膜病變 OGTT的適應(yīng)證有： ? [參考值 ] ① FPG － ② 口服葡萄糖后 30min～ lh,血糖達(dá)高峰 (一 般為 ～ ),峰值＜ ③ 2h血糖 (2hPG)＜ ④ 3h血糖恢復(fù)至空腹水平 ⑤ 各檢測時(shí)間點(diǎn)的尿糖均為陰性 。 ? [臨床意義 ]OGTT是一種葡萄糖負(fù)荷試驗(yàn) ,用以了解機(jī)體對葡萄糖代謝的調(diào)節(jié)能力 ,是糖尿病和低血糖癥的重要診斷性試驗(yàn) 。 臨床上主要用于診斷糖尿病 、 判斷糖耐量異常 、鑒別尿糖和低血糖癥 ,OGTT還可用于胰島素和 C肽釋放試驗(yàn) 。 ① 具有糖尿病癥狀 ， FPG＞ ② OGTT血糖峰值＞ ，OGTT2hPG＞ ③ 具有臨床癥狀 ， 隨 機(jī) 血 糖 ＞， 且伴有尿糖陽性者 。 臨床癥狀不典型者 ， 需要另 1d重復(fù)檢測確診 ，但一般不主張做第 3次 OGTT。 :臨床上有以下條件者，即可診斷糖尿病 ? (耐量異常 )IGT:FPC＜ mmol/L，2hPG為 － ，且血糖到達(dá)高峰時(shí)間延長至 lh后，血糖恢復(fù)正常的時(shí)間延長至 2－ 3h以后，同時(shí)伴有尿糖陽性者為IGT。 IGT長期隨診觀察，約 1/3能恢復(fù)正常，l/3仍為 IGT， l/3最終轉(zhuǎn)為糖尿病。 IGT常見于 2型糖尿病、肢端肥大癥。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肥胖癥及皮質(zhì)醇增多癥等。 FPG降低 ， 口服葡萄糖后血糖上升也不明顯 ， 2hPG仍處于低水平狀態(tài) 。 常見于胰島 B細(xì)胞瘤 、 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥 、 腺垂體功能減退癥 。 也可見于胃排空延遲 、 小腸吸收不良等 。 :口服葡萄糖后血糖急劇升高 ,提早出現(xiàn)峰值 ,且大于 ,而 2hPG又低于空腹水平 。 常見于胃切除或嚴(yán)重肝損傷 。 由于胃切除后胃腸道迅速吸收葡萄糖或肝臟不能迅速攝取和處理葡萄糖而使血糖急劇增高 ,反應(yīng)性引起胰島素分泌增高 ,進(jìn)一步導(dǎo)致肝外組織利用葡萄糖增多 ,而使 2hPG明顯降低 。 ① 功能性低血糖： FPG正常 ， 口服葡萄糖后出現(xiàn)高峰時(shí)間及峰值均正常 ， 但 2－ 3h后出現(xiàn)低血糖 ， 見于特發(fā)性低血糖癥 。 ② 肝源性低血糖： FPG低于正常 ， 口服葡萄糖后血糖高峰提前并高于正常 ， 但 2hPG仍處于高水平 ， 且尿糖陽性 。 常見于廣泛性肝損傷 、 病毒性肝炎等 。 糖尿病及其他高血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn) 四、血清 C肽檢測 C肽是胰島素原在蛋白水解酶的作用下分裂而成的與胰島素等分子的肽類物 。 C肽不受肝臟和腎臟胰島素酶的滅活 ， 僅在腎臟中降解和代謝 。 C一肽與外源性胰島素?zé)o抗原交叉 ， 見其生成量不受外源性胰島素的影響 ， 檢測 c肽也不受胰島素抗體的干擾 。 因此 ， 檢測空腹 C肽水平 、 C肽釋放試驗(yàn)可更好地評價(jià)胰島 B細(xì)胞分泌功能和儲備功能 。 [參考值 ] o ① 空腹 C肽 :－ o ② C肽釋放試驗(yàn) :口服葡萄糖后 30min－ lh出現(xiàn)高峰 ， 其峰值為空腹 C肽的 5－ 6倍 [臨床意義 ]C肽檢測常用于糖尿病的分型診斷 ， 且 C肽可以真實(shí)反映實(shí)際胰島素水平 ，故也可以指導(dǎo)胰島素用量的調(diào)整 o o ① 胰島 B細(xì)胞瘤時(shí)空腹血清 C肽增高 、 C肽釋放試驗(yàn)呈高水平曲線 o ② 肝硬化時(shí)血清 C肽增高 ,且 C肽 /胰島素比值降低 o ① 空腹血清 C肽降低 ， 見于糖尿病 o ② C肽釋放試驗(yàn)：口服葡萄糖后 lh血清 C肽水平降低 ， 提示胰島 B細(xì)胞儲備功能不足 。 釋放曲線低平提示 1型糖尿??；釋放延遲或呈低水平見于 2型糖尿病 o ③ C肽水平不升高 ， 而胰島素增高 ，提示為外源性高胰島素血癥 ， 如胰島素用量過多等 。 五、糖化血紅蛋白檢測 糖化血紅蛋白 (GHb)是在紅細(xì)胞生存期間 HbA與己糖 (主要是葡萄糖 )緩慢 、 連續(xù)的非酶促反應(yīng)的產(chǎn)物 。 當(dāng) HbA被糖基化后 ,由于血紅蛋白 β 鏈 N末端頡氨酸分子與葡萄糖等分子結(jié)合 ,而使其在血紅蛋白電泳中成為 HbA之前的快泳 HbA1組分 ,即 GHb。 由于HbA所結(jié)合的成分不同 ,又分為 HbAla(與磷酰葡萄糖結(jié)合 )、 HbAlb(與果糖結(jié)合 )、 HbA1c(與葡萄糖結(jié)合 ),其中 HbA1c含量最高 ,占 60％ 80％ ,是目前臨床最常檢測的部分 。 由于糖化過程非常緩慢 ,一旦生成不再解離 ,且不受血糖暫時(shí)性升高的影響 。因此 ， GHb對高血糖 ,特別是血糖和尿糖波動較大時(shí)有特殊診斷價(jià)值 。 ?[臨床意義 ]GHb水平取決于血糖水平 、 高血糖持續(xù)時(shí)間 ,其生成量與血糖濃度呈正比 。 GHb的代謝周期與紅細(xì)胞的壽命基本一致 ,故 GHb水平反映了近 2－ 3個(gè)月的平均血糖水平 。 ? GHb增高提示近 2－ 3個(gè)月來糖尿病控制不良 ,GHb愈高 ,血糖水平愈高 ,病情愈重 。 故 GHb可作為糖尿病長期控制的良好觀察指標(biāo) 。 糖尿病控制良好者 ,2－ 3個(gè)月檢測 1次 ,控制欠佳者 l－ 2個(gè)月檢測 1次 。 妊娠期糖尿病 、 l型糖尿病應(yīng)每月檢測 1次 ,以便調(diào)整用藥劑量 。 [參考值 ]HbA1c4％～ 6％， HbA15％ ～ 8％。 :HbA1＜ 8％ ， 可排除糖尿??；HbA1＞ 9％ ， 預(yù)測糖尿病的準(zhǔn)確性為 78％ ，靈敏度為 68％ ， 特異性為 94％ ； HbA1＞10％ ， 預(yù)測糖尿病的準(zhǔn)確性為 89％ ， 靈敏度為 48％ ， 特異性為 99％ 。 :由于 GHb與氧的親和力強(qiáng) ,可導(dǎo)致組織缺氧 ， 故長期 GHb增高 ， 可引起組織缺氧而發(fā)生血管并發(fā)癥 。 HbA1＞10％ ， 提示并發(fā)癥嚴(yán)重 ， 預(yù)后較差 。 :糖尿病高血糖 GHb水平增高 ，而應(yīng)激性高血糖 GHb則正常 。 第二節(jié) 血清脂質(zhì)和脂蛋白檢測 一、血清脂質(zhì)檢測 血清脂質(zhì)包括膽固醇 (cholesterol)、甘油三酯 (triglyceride)、磷脂(phospholipid)游離脂肪酸 (free fatty acid,FFA)。血清脂質(zhì)檢測除了可作為脂質(zhì)代謝紊亂及有關(guān)疾病的診斷指標(biāo)外 ,還可協(xié)助診斷原發(fā)性膽汁性肝硬化、腎病綜合征、肝硬化及吸收不良綜合征等。 (一 )總膽固醇測定 膽固醇 (CHO)是脂質(zhì)的組成成分之一 。 膽固醇中 70％ 為膽固醇酯 (CE)、 30％ 為游離膽固醇(FC),總稱為總膽固醇 (TC)。 CHO在血液中與apo結(jié)合 ,以可溶性脂蛋白的形式存在 ， 其中3/4存在于低密度脂蛋白 (LDL)中 ,1/4存在于高密度脂蛋白 (HDL)中 。 人體中 CHO大約有 140g,廣泛分布于全身各組織中 。 血液中的 CHO僅有10%20%是直接從食物中攝取 ,其他主要在肝臟和腎上腺等合成 。 CHO是合成膽汁酸 、 腎上腺皮質(zhì)激素 、 性激素及維生素 D(VitD)的重要原料 ,也是構(gòu)成細(xì)胞膜主要成分之一 。 ?[參考值 ]① 合適水平 :＜ 。 ② 邊緣水平 :。 ③ 升高＞。 ?[臨床意義 ]血清 TC水平受年齡