9感控風險防范與標準預防(ppt64頁)(已修改)
2025-03-04 22:47 本頁面
【正文】 感控風險防范與標準預防 昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 程曦 2023年 3月 31日 內容提要 ? 慘痛的教訓：感控責任事故剖析 ? 斯伯爾丁分類法 ? 如何防范感控風險 ? 標準預防 慘痛的教訓：感控責任事件剖析 ?大理州醫(yī)院血液透析感染丙肝事件（ 2023年 8月） ? 59人感染，一起嚴重的醫(yī)院感染責任和技術事件 ? 原因：一次性血路管重復使用。不排除 “ 窗口期 ” 患者通過使用復用機成為傳染源 ? 處理：院長黨內警告，免職；書記黨內警告；其他 9名相關責任人分別給予撤銷職務、行政記大過的處分和停止執(zhí)業(yè)的處罰。大理州衛(wèi)生局對此事件負有監(jiān)管不力的責任，要向云南省衛(wèi)生廳、大理州政府寫出書面檢查 慘痛的教訓：感控責任事件剖析 ?遼寧丹東東港市社保門診部因治療靜脈曲張感染丙肝（ 2023年 3月） ? 99人感染，重大群體性醫(yī)院感染責任事故 ? 原因：一針多用，只換針頭不換針管 ? 處理：衛(wèi)生局局長、社保局局長、廣電局局長、門診部主任撤職，直接責任人判刑 美國：與內鏡相關醫(yī)院感染暴發(fā) ? 加州大學洛杉磯醫(yī)療中心（ UCLA ）， 2023 年 10 月 3 日至2023 年 1 月 28 日期間， ERCP， 7名感染， 2 名 死亡 ? 耐碳青霉烯類腸桿菌（ CRE ） 感染 2023 IAHCSMM（美國消毒供應中心年會） 佛羅里達州勞德代爾堡 ? 2023 年 5 月 3 日 ? 主會場 ? 軟式內鏡：藏污納垢之地 ? 主會場 ? 剖析消化內鏡多重耐藥菌感染暴發(fā) Alfa博士剖析消化內鏡多重耐藥菌感染暴發(fā)原因 ? 來自加拿大圣博尼費斯研究中心的 Michelle 內鏡的多重耐藥菌感染暴發(fā)。 ? 第一個 是 2023 年 法國 的經十二指腸鏡檢查傳播產碳青霉烯酶KPC2肺炎克雷伯菌。調查發(fā)現(xiàn) 內鏡的干燥存在問題 。 ? 第二個 是 2023 年 美國暴發(fā)的因接受（ ERCP）導致的產碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌暴發(fā)事件，調查發(fā)現(xiàn) 十二指腸鏡的抬鉗器清洗不徹底。 ? 第三個 是 2023 年美國 CDC《 發(fā)病率和死亡率報告 》 中記錄的新德里金屬 β 內酰胺酶類大腸桿菌通過內鏡傳播。新德里金屬 β 內酰胺酶類大腸桿菌是一種侵襲性病原體，傳播率和感染率高。因為這種大腸桿菌對多種抗生素具有抗性，感染患者的治療選擇有限，所以死亡率高。暴發(fā)的原因也與 十二指腸鏡的抬鉗器相關聯(lián) 。 ? 第四個 是美國紐約華盛頓州發(fā)生的內鏡下逆行胰膽管造影術（ ERCP）相關 AmpC感染。 內鏡感染原因剖析 ? 美國 20232023年期間調查發(fā)現(xiàn)： 有超過 50家醫(yī)院、診所發(fā)現(xiàn)嚴重違規(guī)行為： ? 沒有 沖洗或刷洗內鏡管路 （酶洗、漂洗、高水平消毒） ? 沒有合理 稀釋的酶 清洗劑 ? 重復使用 不清潔 /損壞 的刷子和器具 ? 不合理的 高水平消毒 （沒有合適溫度、有效濃度，暴露時間不夠） ? 內鏡設計或自動化內鏡清洗消毒機的缺陷 ? 沒有執(zhí)行已制定的指南 慘痛的教訓：感控責任事件剖析 ?陜西省鎮(zhèn)安縣醫(yī)院血透感染丙肝事件（ 2023年 2月） ? 26人感染，一起嚴重的醫(yī)院感染責任事件 ? 原因：醫(yī)務
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