【正文】 變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的治療進(jìn)展變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的概念? 變態(tài)反應(yīng)又稱 “超敏反應(yīng) ”或 “過敏反應(yīng) ”–Hypersensitivity or Allergic reaction? 是由某些抗原或半抗原（再次）進(jìn)入機(jī)體后，在體內(nèi)引起的導(dǎo)致組織損傷或機(jī)體生理功能障礙的體液或細(xì)胞免疫反應(yīng)? 變態(tài)反應(yīng)可分為 速發(fā)型 與 遲發(fā)型? 變態(tài)反應(yīng)可根據(jù)其發(fā)病機(jī)制不同分為：– I型、 II型、 III型（與抗體有關(guān)）和 IV型（與細(xì)胞免疫有關(guān)）I型變態(tài)反應(yīng)? 速發(fā)型? IgE 依賴型? 肥大細(xì)胞脫顆粒引起的炎性化學(xué)介質(zhì)的釋放：– 組胺– 慢反應(yīng)物質(zhì)（ SRS）– 嗜酸細(xì)胞趨化因子等? ? 屬此型的皮膚病有：– 蕁麻疹– 血管性水腫– 異位性皮炎（ IgE介導(dǎo)的遲發(fā)相反應(yīng)）II型變態(tài)反應(yīng)? 又稱細(xì)胞毒型（ cytotoxic）和細(xì)胞溶解型（ cytolytic） 。? 抗體介導(dǎo)（主要是 IgG、IgM，少見 IgA）；? 抗體與細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，然后通過以下三種途徑溶解或破壞靶細(xì)胞：– 激活補(bǔ)體（經(jīng)典途徑）；– 巨噬細(xì)胞吞噬 （ Fc 、 C3b受體）? 免疫調(diào)理：通過 Fc受體、? 免疫粘連：通過補(bǔ)體 C3b– ADCC作用；? 屬此型的皮膚病有：– 藥物引起的溶血性貧血；– 血小板減少性紫癜；– 天皰瘡；– 類天皰瘡 ；III型變態(tài)反應(yīng)? 免疫復(fù)合物（ IC）型；? 抗體介導(dǎo)（ IgG/M）? 血管炎型；– 中等分子量大小的可溶性抗原抗體復(fù)合物? 存在持續(xù)性 Ag；? Ag略＞ Ab；? 不易被吞噬或不易經(jīng)腎小球隨尿排出；– IC激活補(bǔ)體– 吸引激活白細(xì)胞；? 出血、水腫、組織壞死? 常見的變應(yīng)原：– 內(nèi)源性：細(xì)胞核；– 外源性：細(xì)菌、病毒和異種血清；? 屬此型的皮膚病有：– 血清病樣綜合癥；– 血清??；– 某些血管炎；– 某些蕁麻疹；– SLE的腎小球腎炎；IV型變態(tài)反應(yīng)? T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)；? 與血清抗體無關(guān)；? 發(fā)病機(jī)理：Ag?TC ? 致敏 TC ? 再次接觸Ag ? 多種淋巴因子釋放；? 反應(yīng)發(fā)生較晚– 再次接觸 Ag后數(shù)小時(shí)或多或 1－ 2天或更長；? 淋巴細(xì)胞可轉(zhuǎn)移反應(yīng)；? 常見變應(yīng)原：– 細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲和接觸性變應(yīng)原；? 屬此型的皮膚病有：– 接觸性皮炎；– 濕疹；– 結(jié)核菌素型皮膚反應(yīng)；? 結(jié)核菌素試驗(yàn)；? 麻風(fēng)菌素試驗(yàn)；? 念珠菌素試驗(yàn)；常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病? 變應(yīng)性接觸性皮炎；? 濕疹；? 異位性皮炎；? 蕁麻疹；? 血管性水腫；? 藥疹；? 變應(yīng)性血管炎；? 光敏性皮膚病；變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的系統(tǒng)治療? 抗組胺藥的應(yīng)用? 抗瘧藥的應(yīng)用? 免疫抑制劑的應(yīng)用? 糖皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用? 反應(yīng)停的應(yīng)用? 免疫調(diào)節(jié)治療? 紫外線和光化學(xué)療法一、抗組胺藥的應(yīng)用組胺? 組胺：是參與炎癥與過敏反應(yīng)的化學(xué)介質(zhì)，存在于組織中的肥大細(xì)胞和血液中的嗜堿細(xì)胞的顆粒中，受到免疫性原因或其它理化因素刺激后，細(xì)胞中的顆粒及其內(nèi)容被排出，組胺與其它一些炎性介質(zhì) 5羥色胺、慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽和前列腺素同時(shí)被釋放。組胺受體————————————? 組胺受體存在于：– 血管內(nèi)皮細(xì)胞– 平滑肌細(xì)胞? 組胺受體分為：–H1受體–H2受體組胺與受體結(jié)合后的生物效應(yīng)（ 1）? 刺激 H1受體；– 小動(dòng)脈、小靜脈和毛細(xì)血管明顯地?cái)U(kuò)張；– 血管通透性亢進(jìn) ， 引起皮膚粘膜發(fā)紅、腫脹；– 平滑肌收縮等反應(yīng) ；組胺與受體結(jié)合后的生物效應(yīng)（ 2）—————————————— ? 刺激 H2受體– 也引起血管通透性亢進(jìn) ；– 平滑肌弛緩 ；– 心肌收縮增強(qiáng)，增加心率；– 胃酸分泌亢進(jìn)；– 唾液、胰液、腸液、淚液、氣管分泌液等外分泌也亢進(jìn) ；抗組胺藥的基本藥理作用? 抗組胺 ；? 抗乙酰膽堿（阿托品樣作用）；? 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)；? 抗暈動(dòng)；? 抗嘔吐，抗咳嗽；? 抗驚厥；? 局部麻醉作用；抗組胺藥的分類? 第一代抗組胺藥 苯海拉明 撲爾敏 非那根 安他樂克敏嗪 賽庚定 曲普立定 克瑪斯丁 多慮平? 第二代抗組胺藥 氯雷他定 西替利嗪 特非那丁 阿斯咪唑 艾巴斯丁 非索那丁 氮卓斯丁 阿化斯丁 甲喹吩嗪抗組胺藥的化學(xué)分類1. 烷基胺類 (Alkylamines) 氯苯那敏（撲爾敏） 左旋撲爾敏2. 乙醇胺類 (Ethanolamines) 苯海拉明 茶苯海明3. 乙二胺類 (Ethylenediamines) 吡芐明4. 吩噻嗪類 (Phenothiazines) 異丙嗪 美喹他嗪 (甲喹吩嗪 )5. 哌嗪類 (Piperazines) 羥嗪 去氯羥嗪 西替力嗪6. 哌啶類 (Piperidines) 氯雷他定 氮他定 賽庚定 阿斯咪唑 特非那丁 非索那丁 依巴斯丁 左卡巴斯丁7. 吡咯烷類 曲普立丁 阿化斯丁 克瑪斯定8. 其它 多慮平 氮卓斯丁抗組胺藥的化學(xué)分類抗組胺藥的基本結(jié)構(gòu)在化學(xué)結(jié)構(gòu)上有一個(gè)乙胺基核和各種取代基，按取代基不同，構(gòu)成不同的抗組胺藥 。X=N,C,或 COAr=苯環(huán)或雜環(huán)抗組胺抗組胺 H1受體拮抗劑的基本結(jié)構(gòu)受體拮抗劑的基本結(jié)構(gòu)抗組胺藥的臨床應(yīng)用? 根據(jù)臨床疾病選擇用藥；? 用藥物化學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)用藥；? 以藥效學(xué)指導(dǎo)合理用藥；? 以藥代動(dòng)力學(xué)指導(dǎo)合理用藥；? 從抗組胺藥的 “副作用、禁忌征 ”考慮 ,選擇用藥；? 從藥物的相互作用的理論指導(dǎo)合理用藥；一、用藥物化學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)用藥不宜合并使用的幾種情況1. 一種藥和它的衍生物 (或光學(xué)異構(gòu)體 )– 氯雷他定 +氮他定– 阿化斯丁 (新敏樂 )+曲普立定 (克敏 )– 氯苯那敏 (撲爾敏 )+右旋氯苯那敏用藥物化學(xué)的知識(shí)指導(dǎo)用藥2. 基本化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的抗組胺藥– 氯雷他定 +賽庚定– 氯雷他定 +特非那丁 (或息斯敏 )– 西替利嗪 +羥嗪 (或去氯羥嗪 )– 玻麗瑪朗 +非那更? 氯雷他定? 賽庚定二、以藥效學(xué)指導(dǎo)合理用藥? 抗組胺：機(jī)制－競(jìng)爭(zhēng)性拮抗 H1受體存在的問題 :1. 適應(yīng)癥不妥 ,用于非組胺介導(dǎo)的疾病2. H1受體拮抗劑的局限性和期望值過高的矛盾? 注意 H1受體選擇性? 除了拮抗 H1受體外 ,可能存在其它機(jī)制? 膜保護(hù)作用 :酮替芬、氯雷他定、咪唑斯丁等 ,；? 抑制粘附分子的表達(dá) :氯雷他定、西替利嗪等；? 抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化 :氯雷他定、西替利嗪、咪唑斯丁等；三、用藥代動(dòng)力學(xué)的原理指導(dǎo)臨床用藥1. 起效時(shí)間 ?達(dá)峰時(shí)間 起效時(shí)間取決于藥物與 H1受體的結(jié)合速率 維持時(shí)間取決于藥物與 H1受體的解離速率2. 藥物的代謝途徑（ 肝臟、腎臟 ） ,代謝酶（ CYP－450 3A4 、 2D6， 葡萄糖醛酸化 ） ,代謝產(chǎn)物 ,代謝物的藥理活性3. 藥物的排泄– 決定投藥間隔、藥物蓄積、藥物的相互作用四、從抗組胺藥的副作用考慮 ,選擇用藥常見的副作用有中樞抑制抗膽堿作用體重增加對(duì)孕婦的危害性 （對(duì)胎兒及孕婦作用分 A級(jí)－ D級(jí)） 心臟毒性－ 尖端扭轉(zhuǎn)性室速– 結(jié)構(gòu)與鉀離子通道阻滯劑類似；– 過量服用；– 肝功能不良；– 藥物相互作用使血藥濃度升高；– 病人原有低血鉀、 QT時(shí)間延長； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用 嗜睡作用生理性睡眠或昏睡神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能大腦與運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器的整和能力減低認(rèn)知功能注意力、學(xué)習(xí)和記憶能力References:Adelsherg.BR.Arch.Inter.Med.March1997。Vol157。494500中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制作用顯示在 060分鐘內(nèi)， EEG的改變A：氯雷他定 B：西替利嗪 C：酒精 D：西替利嗪+酒精五、從藥物的相互作用的理論指導(dǎo)合理用藥一些抗組胺藥（多數(shù)第一代抗組胺藥，第