病案管理學(xué)概論(已修改)
2025-01-31 21:04 本頁(yè)面
【正文】 病案管理學(xué)概論 廣西醫(yī)科大學(xué)一附院 韋啟明 本章內(nèi)容在職稱考試中的地位 ? 本章內(nèi)容與病案科的組織管理、病案保護(hù)、社區(qū)病案信息管理同屬于 “基礎(chǔ)知識(shí)”科目。 考試時(shí)間為半天，總分 100分。 ? 本專業(yè)采用紙筆作答方式。 ? 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試相應(yīng)專業(yè)各科目成績(jī)實(shí)行兩年為一周期的滾動(dòng)管理辦法，在連續(xù)的 2個(gè)考試年度內(nèi)通過(guò)同一專業(yè) 4個(gè)科目的考試，可取得該專業(yè)資格證書。 病案與病歷的區(qū)別 ? 案：案卷；歷：過(guò)程 ? 病案未完成未交到病案科時(shí)稱為病歷 ? 病案回收到病案科，經(jīng)整理加工成冊(cè)，稱為病案 ? 區(qū)別：病案是指完成或暫完成的醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)療記錄；病歷是指在醫(yī)療過(guò)程中的醫(yī)療記錄。 病案的定義 ? 病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對(duì)病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的分析、診療過(guò)程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的憑據(jù)。 ? 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和。（衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定） 病案的記錄形式和載體 ? 記錄形式可以是文字，也可以是圖表、圖像、錄音等其他形式 ? 載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、硬盤、光盤或其他設(shè)備 合格病案的標(biāo)準(zhǔn) ? 一份合格的病案應(yīng)當(dāng)能夠準(zhǔn)確地回答“誰(shuí)”、“什么”、“為什么”、“什么地方”和“怎么樣”等問(wèn)題，還要強(qiáng)調(diào)記錄的完整性、及時(shí)性和準(zhǔn)確性。 ? 一份好的病案，病程記錄能夠很好地支持診斷，支持醫(yī)療的合理性。 ? 高質(zhì)量的病案則應(yīng)當(dāng)包含對(duì)病情的分析，甚至當(dāng)前國(guó)內(nèi)外對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)，對(duì)該疾病檢查及醫(yī)療的措施。 ? 醫(yī)療過(guò)程中的每一次活動(dòng)都應(yīng)有記錄，能夠確定病人的身份，支持醫(yī)師診斷，評(píng)判醫(yī)療合理性 病案管理的概念 ? 狹義：對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序 ? 廣義：指衛(wèi)生信息管理。即不僅是對(duì)病案物理性質(zhì)的管理，而且對(duì)病案記錄的內(nèi)容進(jìn)行深加工，提煉出消息，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對(duì)病案中的有關(guān)資料分類加工、分析統(tǒng)計(jì)，對(duì)收集資料質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，向醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員及其他信息的使用人員提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)。 病案管理學(xué)概念 ? 研究病案資料發(fā)生、發(fā)展、信息轉(zhuǎn)化、信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)律的實(shí)用性邊緣學(xué)科。 ? 除病案管理、疾病分類、手術(shù)分類等自身專業(yè)外，還涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、心理學(xué)、組織管理學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)技術(shù)、國(guó)家政策及法律法規(guī)等相關(guān)專業(yè)。 病案管理學(xué)研究對(duì)象和任務(wù) ? 研究對(duì)象是病案管理、病案部門組織、專業(yè)技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)。 ? 任務(wù)是通過(guò)理論研究，總結(jié)出行之有效的技術(shù)、方法和標(biāo)準(zhǔn)，使病案資料的收集、整理、分類、存儲(chǔ)、信息加工、資料或信息的提供、病案管理的質(zhì)量監(jiān)控、病案書寫質(zhì)量監(jiān)控等工作流程更加簡(jiǎn)便易行，符合時(shí)代的特點(diǎn)、客觀實(shí)際的需要。還應(yīng)當(dāng)研究病案教學(xué)的規(guī)律，指導(dǎo)人才的培養(yǎng)。 病案信息的作用 ? 資料與信息有區(qū)別：資料是未經(jīng)加工的原始材料，信息通常從資料的加工獲得，但有的原始資料也具有信息功能； ? 病案資料有一些本身就具有信息的功能，這主要是那些直接供醫(yī)療服務(wù)的資料；有一些則需要加工才能具有信息功能，這主要是管理信息。 ? 病案具有備忘、備考、守信、憑證的功能，在醫(yī)療、科研、教學(xué)、醫(yī)院管理、醫(yī)療付款、醫(yī)療糾紛、記錄歷史等方面分別發(fā)揮不同的作用。 中國(guó)病案發(fā)展史 ? 病案的發(fā)展與醫(yī)學(xué)發(fā)展同期、同步 ? 遠(yuǎn)古時(shí)代醫(yī)藥傳說(shuō)有“神農(nóng)嘗百草，伏羲制九針”，伏羲所處時(shí)代約為舊石器時(shí)代中晚期（距今約 100004000年前）。從那時(shí)起，人們開(kāi)始用針具治病，由于尚無(wú)文字，所以反映醫(yī)學(xué)發(fā)展的遺跡是石刻，或刻錄在山洞石壁、石柱，或刻錄在墓門、墓壁上 我國(guó)最早的醫(yī)學(xué)文字記錄可追朔到 3500年前的商代甲骨文。而我國(guó)完整病案的出現(xiàn)約在 2170年前的漢代，當(dāng)時(shí)著名的醫(yī)學(xué)家淳于意就記錄了很多病例，《史記》中記載了他寫的病案 25例，稱為“診籍”，是我
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