16臨床思維方法與診斷步驟(已修改)
2025-01-22 23:56 本頁面
【正文】 病歷與診斷方法 編寫病歷的基本要求 ,用詞要恰當 ,字跡要清晰 病歷的種類 ,格式與內(nèi)容 ㈡住院病歷 .住院病歷 .入院記錄 .病程記錄 ? 會診記錄 ? .轉(zhuǎn)出 、 轉(zhuǎn)入記錄 ? .術前小結與術后記錄 ? .手術記錄 ? .出院記錄 ? .死亡記錄 病歷書寫應遵循以下基本要求： (1)病歷必須用藍黑墨水鋼筆書寫（指定用其他顏色筆填寫者除外），內(nèi)容記述一律用漢字（計量單位、符號以及處方術語的拉丁詞縮寫等除外）。 （ 2）各項記錄必須按規(guī)定認真書寫，要求內(nèi)容完整、真實，語句簡練，重點突出，層次分明，字跡清楚，字不出格、跨行，不得隨意刪劃和貼補。 病歷書寫應遵循以下基本要求： （ 3）簡化字應按國務院公布的《簡化字總表》的規(guī)定書寫，不得杜撰，避免錯別字。 （ 4）疾病診斷及手術名稱編碼依照《國際疾病分類（ ICD—— 9）》書寫。譯名應以人民衛(wèi)生出版社出版的《英漢醫(yī)學詞匯》為準；疾病名稱等個別名詞尚無適當譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可用中文、英文或拉丁文，但不得用化學分子式。 病歷書寫應遵循以下基本要求： （ 5）各項記錄必須有完整日期，按“年、月、日”順序填寫（如 ）。必要時應加注時間，按照“小時分 /上、下午”方式書寫，或用 Am代表上午，Pm代表下午，中午 12時為 12N，午夜 12時為 12MN。 （ 6）各項記錄結束時必須簽全名或蓋規(guī)定印章，并做到清楚易認。 病歷書寫應遵循以下基本要求： （ 7）度量單位必須用法定計量單位。 （ 8）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師和住院醫(yī)師書寫的各項記錄，必須經(jīng)其上級醫(yī)師審閱，做必要的修改和補充并簽名。修改和簽名一律用紅墨水筆。修改過多（每頁 5處以上）應及時重抄。 病歷書寫應遵循以下基本要求： （ 9）實習醫(yī)師、進修醫(yī)師或低年資（ 1～ 2年）住院醫(yī)師書寫住院病歷，高年資住院醫(yī)師（或以上醫(yī)師）書寫入院記錄，一般應在病人入院后 24小時內(nèi)完成。危重搶救病人要求及時書寫首次病程錄，待情況許可時即刻完成住院病歷或入院記錄。 病歷書寫應遵循以下基本要求： （ 10）書寫住院病歷的上級醫(yī)師在全面了解病情的基礎上，對住院病歷認真修改、簽字以示負責后，可不必再寫入院記錄，但必須認真書寫首次病程錄。住院醫(yī)師書寫的入院記錄由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上者修改。上級醫(yī)師修改住院病歷或入院記錄最遲在病人入后 72小時內(nèi)完成。 診斷步驟和臨床思維 診斷是臨床醫(yī)生的基本實踐活動，就是把調(diào)查的材料（無論是問診、體檢、還是實驗室及各種輔助檢查取得的資料）經(jīng)過分析綜合、推理判斷，得出符合邏輯的結論。 診斷步驟和臨床思維 沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。 那種問病發(fā)藥、頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳的庸醫(yī)作風不可仿效 要求豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能及正確的思維方法。正確掌握這些方法，可以防止誤診、漏診、提高診斷水平。 診斷步驟和臨床思維 真實性 系統(tǒng)性 完整性調(diào)
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