【正文】 常用中藥飲片鑒別 祝之友 主任中藥師 臨床藥師 眉山市中醫(yī)醫(yī)院（三甲）藥學(xué)部臨床藥學(xué)室 全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 (眉 山 ) TEL： 13778810856 20231209 成 都 Email :zhz ?這次學(xué)習(xí)班主要學(xué)習(xí)要點： （創(chuàng)新中藥基本理論內(nèi)容之一） . （ 中藥的五氣五味研究 ） . . . （標(biāo)準(zhǔn)）問題 . ?這次學(xué)習(xí)班主要討論問題： . . 、開展與研究內(nèi)容 .* . . ?問題的提出 中醫(yī)用藥情況調(diào)查 .20232023: 國家教學(xué)醫(yī)院 3家 . 三級（ 三乙、三甲 ）醫(yī)院 5家 . 二級（ 二乙、二甲 ） 20家 . 區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)院 32家 . 社會葯房 15家 . 中藥飲片企業(yè) 5家 . 中藥處方 10000多 張 . ?10000多 張中藥處方 醫(yī)生中，其學(xué)歷 :有中專、大專、大學(xué)本科、研究生等 .其技術(shù)職稱有：初級、中級、副高級、正高級、教授、研究生導(dǎo)師等 . ?在被檢查醫(yī)院 接觸處方 藥學(xué)人員中，技術(shù)職稱有初級、中級、副高級 . ?存在旳共性問題： ? 中藥飲片質(zhì)量存在的問題： 。由于品種混亂，常造成中醫(yī)處方用名與實際調(diào)配付給品不符。如紅藤、木通、通草、柴胡、竹葉、浮海石等。 “美容”飲片泛濫 。如白芍、白術(shù)、人參、西洋參、茜草、通大海、紅花、枸 杞、 金銀花等。 質(zhì)量可控問題 ： （ 1.） 基原與品種問題： 、 四川雞血藤，升麻（綠升麻 ,毛茛科植物）與白升麻（唇形科植物） … （ 2.） 飲片規(guī)格、 等級標(biāo)準(zhǔn)問題： Ex：香附，延胡索等要求切片，丹參、 大黃等 飲片規(guī)格等級 … （ 3.） 炮制質(zhì)量與調(diào)配規(guī)范問題 . Ex：如郁金、玄參、獨活等要求切薄片 … 延胡索切厚片 … （ 4.） 臨方炮制與用時打碎 ,小包裝飲片無法解決 （ 5.） 基原與品種正確，但飲片不合格 . Ex：地龍 … （ 6.） 新的白色汚染問題 … 。如紅花、酸棗仁、山藥、通大海等。 ，非入藥部位超標(biāo)，水洗飲片等現(xiàn)象嚴(yán) 重 。如川牛膝、玄參、知毌、黃精、玉竹、白及等。 、文獻(xiàn)、標(biāo)準(zhǔn)欠缺（中藥材鑒定不完全等同于中藥飲片鑒定）。 .……. ： ?中藥飲片質(zhì)量問題： （ 略 ） ?炮制所用輔料質(zhì)量問題 : 液體輔料：蜂糖 (滲假蜂糖 )，醋 (白醋、釀造食用醋 )，酒（黃酒、白酒、苦酒）、藥汁、油等 . 固體輔料：麥麩、蛤粉、鹽、姜、油砂等 . 藥劑科主任，葯房主任，藥學(xué)人員的工作質(zhì)量（ 應(yīng)知應(yīng)會 ）問題 . 目前 中醫(yī)用藥思維現(xiàn)狀 ?醫(yī)圣張仲景一身臨床所用藥物，均是在 《神農(nóng)本草經(jīng)》 收錄范圍內(nèi)。張氏所創(chuàng)的經(jīng)典方劑，至今為中醫(yī)界所推崇和效用。然而由于歷史久遠(yuǎn)，加之中藥理論幾千年的固有模式，造成 “ 方未變而藥多變 ”， 影響臨床療效，導(dǎo)致現(xiàn)今對經(jīng)方（古方）和其中藥物的認(rèn)識差異。 ? 在傳統(tǒng)醫(yī)藥發(fā)展的歷史長河中 ，由于歷史原因， 藥物品種內(nèi)涵的不斷變化 ，即 “ 方未變而藥多變 ”的特殊現(xiàn)象，造成了古方與現(xiàn)代用藥之間的不恰當(dāng)與脫節(jié)，從而影響中醫(yī)臨床療效，乃至中醫(yī)藥學(xué)的發(fā)展。 ? 在很多經(jīng)典古方中，如“麻黃桂枝湯”中的“ 桂枝 ”；“麻黃連軺赤小豆湯”中的“ 連軺 ”與“ 梓白皮 ”；“枳實湯”中的“ 枳實 ”；“泰山磐石散”中的“ 續(xù)斷 ”；“仙方活命飲”中的“ 金銀花 ”等?，F(xiàn)代中醫(yī)在使用這些湯方時，均被更換了其中的藥物，把現(xiàn)代人對藥物的思維標(biāo)準(zhǔn)強加在古人用藥意圖上，有的完全背道而馳 ? 如張仲景所用桂枝，應(yīng)是現(xiàn)今肉桂；所用連軺根應(yīng)是現(xiàn)今之金絲桃科植物 紅旱蓮 ，不但品種發(fā)生了變化，而入藥部位也發(fā)生了變化。張仲景在麻黃連軺赤小豆湯中用的 梓白皮 ，而現(xiàn)在用的是 桑根皮 ，品種發(fā)生了變化。桑根皮與梓白皮，其臨床性效完全不同。這樣的例子還有很多，如 木通與通草，枸杞與枸杞子，忍冬與金銀花，威靈仙，柴胡 等。 ? 有一種現(xiàn)象，中醫(yī)名家多數(shù)從來只對處方研究精湛，往往對藥物的歷史變異不很重視。在中藥飲片使用上，只注意“道地正宗”，而不注意藥房調(diào)配實際付給品的真?zhèn)巍Ｈ鐕鴥?nèi)很多中醫(yī)名家開寫“雅連”、“大連”，而藥房實際調(diào)配的是“味連”，完全違背了處方醫(yī)生的用藥意圖。正如《醫(yī)學(xué)源流論》“ 方藥離合論 ”中所言 ：“ 方之與藥似合而實離也。得天地之氣，成一物之性，各有功能，可以變易血氣，以除疾病，此藥之力也。 ” ? 一個值得注意的問題，現(xiàn)時的《中藥學(xué)》教材，在中藥名稱下均標(biāo)示最早出現(xiàn)的著作。但沒有注釋說明是藥物名稱的出現(xiàn)，或藥物的實際品種，臨床應(yīng)用的實際時間。 中藥名稱的最早出現(xiàn)與中藥實際品種與入藥部位的最早進(jìn)入臨床使用，均有較大的年代差異。這些一直未引起臨床醫(yī)生的重視。古今藥用品種隨著時代的不同而有所變異。現(xiàn)代中醫(yī)用藥當(dāng)以現(xiàn)今統(tǒng)編教材和《中國藥典》為依據(jù)。但是，在運用古代湯方時， 必須認(rèn)真考慮具體入藥品種及入藥部位，在不同時期的變化而作相應(yīng)的翻譯和靈活變動，否則將不能運用古方、經(jīng)方的預(yù)期效果。 ? 長久以來，我們的中藥教學(xué)，只注重四氣五味，性味歸經(jīng)，功能主治，真?zhèn)舞b別，加工炮制，有毒無毒，十八反，十九畏等常規(guī)中藥的基本理論，很少深入到藥物的歷史變化和實際功能品論理上，有的論述是張冠李戴。 ? 傳統(tǒng)醫(yī)藥的發(fā)展，中藥品種內(nèi)涵意義的不斷變化，造成 “ 方未變而藥多變 ” 的歷史現(xiàn)狀，造成古今湯方與用藥品種、入藥部位之間的脫節(jié)。金元時期大醫(yī)家就曾大聲疾呼“ 古方今病不相能 ” 與 “ 古方今藥不相能 ”。 ?中醫(yī)院生存與發(fā)展的 根基 ，在于 臨床療效 ，臨床療效的 根本 在于 中藥飲片 （中成藥原料），中藥飲片的 核心 在于 質(zhì)量 ，中藥飲片 質(zhì)量的保證 在于藥學(xué) 從業(yè)人員的技術(shù)成本和服務(wù)質(zhì)量。 ?無論何種等級醫(yī)院，建設(shè)何種?？?、專病，不管其技術(shù)職稱多高，其核心要素是終端效應(yīng) —— 療效，治愈患者疾病，讓療效說話。 在保證中藥飲片質(zhì)量的前提下，必須提高臨床用藥質(zhì)量。 ? 如果醫(yī)院提供的藥品（中藥飲片）沒有療效，即使你什么重點?？疲攸c專病，鼓敲得再好，如病人最終得到的療效差，也不會買你的帳，患者就不會來，“回頭客”（復(fù)診患者）少。 ?中醫(yī)要發(fā)展，中醫(yī)要努力縮小與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)（西醫(yī)）之差距，首先要提高中醫(yī)的臨床療效，且至關(guān)重要。 ?Ex： （重癥胰腺炎的現(xiàn)代中醫(yī)治療 ….. 大柴胡湯 《傷寒論》方： 柴胡 半斤 、黃芩三兩、芍藥 三兩 、 半夏 半斤、生姜五兩、 枳實 四枚 ，炙、 大黃 二兩 、 大棗 十二枚 …… ）。 ?臨床療效是中醫(yī)立足之本，只有提高中醫(yī)的臨床療效，整個中醫(yī)方能得到根本的發(fā)展和提高。臨床療效是第一位的，亦是最核心的。離開臨床療效，一切建設(shè)和發(fā)展都是空談。 ?中醫(yī)學(xué)界歷來尊經(jīng)崇古，對于“經(jīng)典” 不敢摘破，所以對經(jīng)典處方、藥物名稱、劑量等均很敬重，這就造成中醫(yī)界 “ 古方今病不相淪 ” 和 “ 古方今葯不相論 ”，“ 方未變而藥多變 ” 的現(xiàn)象；對古代文獻(xiàn)湯方和湯方葯物，要知其然，要搞中醫(yī)臨床藥學(xué) 研究，協(xié)助和指導(dǎo)中醫(yī)臨床用藥 . ?目前 中醫(yī)用藥質(zhì)量問題： 處方葯物名稱書寫與葯房調(diào)配應(yīng)付與實付不符 . 中藥飲片品種、規(guī)格與湯方用葯意圖不符 .如 楓斗、豬牙 皂 等 . 角注與醫(yī)囑不淸 . 湯劑煎煮與服用方法不符合中醫(yī)葯理論，嚴(yán)重影響中醫(yī)臨床療效 .如銀翹散之湯劑 . ?急癥用藥問題： 古代湯劑的煎煮（即用藥質(zhì)量問題）： 煎煮方法，如桂枝湯，銀翹散 …… 個別特殊飲片的處理 .如全蝎、土鱉、石膏、青黛 …… 散劑的意義 : 1. 直接服用的散劑 2. 需要煎煮的散劑，如銀翹散，導(dǎo)赤散等。 ? 銀翹散： (《溫病條辨》卷一方 ) 金銀花 一兩 、連翹 一兩、 苦桔梗 六錢、 薄荷 六錢、 竹葉 四錢、生甘草 五錢、 芥穗 四錢、 淡豆豉 五錢、 牛旁子六錢。 上杵為散， 毎服六錢，鮮葦根湯煎，香氣大出，即取服，勿過煎。肺藥取輕淸， 過煎則味厚而入中焦矣。 病重者，約二時一服，日三服，夜一服；病輕者，三時一服，日二服，夜一服；病不解者，作再服 …… ?導(dǎo)赤散 ：（《小兒藥證直訣》卷下方） 生地黃、甘草、 木通 各等分。 共為末 ，毎用三錢，加 竹葉 ，水煎，食后服。功能清心火，利小便。治心經(jīng)熱盛，癥見口渴面赤，心胸?zé)?，渴欲冷飲；或心移熱于小腸，口舌生瘡，小便短赤，尿道刺痛等癥。 ?方解：方中生地黃清熱涼血養(yǎng)陰； 木通性寒，味苦。歸心、小腸經(jīng)。 淸心除煩（第一功效）， 利尿通淋，引熱下行，使從小便而出。（ 川木通 ，性寒，味淡。歸肺、膀胱經(jīng)。利尿通淋，通經(jīng)下乳）；竹葉清心火 ，利水；生甘草清熱瀉火，又能調(diào)和諸藥。諸藥合用，具有清心養(yǎng)陰，利水導(dǎo)熱之效。 ?關(guān)于竹葉與淡竹葉：（另文討論） 古代本草和醫(yī)藥文獻(xiàn)方劑中的竹葉、淡竹葉、竹葉卷心等均是指淡竹的葉，非現(xiàn)今之小草本植物淡竹葉 …… 竹葉長于淸心經(jīng)熱，淡竹葉長于淸胃和膀胱經(jīng)熱 …… ?特殊中藥飲片應(yīng)用問題： ?如“毒劇荮品” 與蟲類葯物旳正確應(yīng)用問題： 如半夏 …… ?如蟲類藥物旳煎煮 (毒性蛋白性質(zhì) ), 青黛另煎等 ?患者自我保護(hù)意思增強影響藥療的依縱性 …… ?臨床醫(yī)生自生安全意義與醫(yī)療風(fēng)險 …… ?當(dāng)前中醫(yī)藥界迫切須要解決的問題 — *等級醫(yī)院務(wù)須開展中醫(yī)臨床藥學(xué)工作 *中藥飲片質(zhì)量鑒別 *提高中醫(yī)用藥質(zhì)量 ?堅守中醫(yī)中藥 ，不能用現(xiàn)代醫(yī)藥理論來要求中醫(yī)中葯 …… ?等級中醫(yī)院必須加強 臨方 炮制 工作 …… ?中管局要對等級醫(yī)院的藥亊管理，中藥飲片質(zhì)量和用藥質(zhì)量進(jìn)行 有效監(jiān)督檢查和指導(dǎo) 。 一、中藥飲片鑒別的目的與意義 ? ? 中藥材：在商品流通中，又稱“個字貨”，系指原生藥材，即指原藥用部位，上市流通的植物、動物、礦物藥，統(tǒng)稱“中藥材”，但必須符合國家藥品標(biāo)準(zhǔn)，其 特點：不能直接用于臨床 。 ? 中藥飲片：系指將中藥材依照中醫(yī)藥理論，經(jīng)過凈選、加工、炮制成具有 一定形狀，規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)的，可直接用于臨床 的中藥。 ?中藥飲片種類： 普通飲片 .即中醫(yī)所用常規(guī)中藥飲片 。 精制飲片 .即小包裝飲片。 顆粒飲片 .即將普通中藥飲片制劑成一定粒度的顆粒制劑。 免煎飲片 .即經(jīng)煎煮、濃縮、制粒、干燥的顆粒制劑。 破壁飲片 .即超微粉中藥飲片。利用特殊粉碎設(shè)備，將普通飲片進(jìn)行粉碎，其細(xì)胞壁已被破害。 ?中葯臨床性效的限定意義 （ 飲片質(zhì)量鑒定的依據(jù)） 《中國藥典》 2023年版定義為：“ 飲片系指藥材經(jīng)過炮制后可直接用于中醫(yī)臨床或制劑生產(chǎn)使用的處方藥品 ”（《中國藥典》 2023年版一部凡例 ）。 也就是說中藥材只有炮制成飲片后才有其特定的臨床性效。 ? 中藥“炮制”：“中藥炮制是按照中醫(yī)藥理論，根據(jù)藥材自身性質(zhì)，以及調(diào)劑、制劑和臨床應(yīng)用的需要，所采取的一項獨特的制藥技術(shù) ?！保ā吨袊幍洹?023年版一部附錄 ） ? :(中藥飲片質(zhì)量鑒定的依據(jù) ) 中藥飲片的形狀、規(guī)