【正文】 室速與房顫的藥物治療現(xiàn)狀 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣文平 一 .室性心動過速藥物治療 (1)難以診斷具體病例的室速機制，折返、觸發(fā)、 自律性 (2)難以從電生理機制選用藥物 (3)現(xiàn)有抗心律失常藥物，覆蓋不到心律失常的病譜 (4)藥物發(fā)展遲后，尚無理想抗心律失常藥物 (5)非藥物治療也各有局限性 (1)心臟結(jié)構(gòu)異常引起的室速 — 多為折返 (2)通道疾病引起的室速 — 多為觸發(fā) (3)心臟無結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性室速 腺苷敏感性室速 (RVOT)， CAMP介導(dǎo) 觸發(fā) 異搏定敏感性室速 (LVVT)束支折返 兒茶酚胺依賴多形性室速 (CPVT)自律 性 /觸發(fā) ，常見疾病 (1)冠心病、心肌梗死 (2)非缺血性擴張型心肌病 (3)肥厚性心肌病 (4)右室心肌病 (5)心肌炎、心肌浸潤性疾病 LQTS Iks、 Ikr、 INa Brugada綜合征 INa CPVT (RYR2) 藥物觸發(fā)心律失常 (1)起自右室流出道 (RVOT) (2)起自左室后間隔 (分枝型室速 ) (3)特發(fā)性室顫，占院外 VF的 1% 起病中年，不常復(fù)發(fā) (4)嬰幼兒猝死綜合征 是否是一個獨立疾病尚不清楚 (1)中止急性發(fā)作 (2)預(yù)防遠期復(fù)發(fā) (3)防治猝死 (1)利多卡因優(yōu)先用于缺血性室速 (2)普魯卡因胺優(yōu)先用于非缺血性室速或利多卡 因無效的病人 (3)胺碘酮優(yōu)先用于心功能不全，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯， 心室肥厚所致室速，或缺血性室速利多卡因 無效者 (4)普魯帕酮可用于特發(fā)性室速 (分枝型 ) (1)利多卡因 負荷量 維持量 14mg/min (2)普魯卡因胺 負荷量 15mg/kg 不快于 50mg/min 維持量 16mg/min (3)胺碘酮 負荷量 150mg/10min 維持量 1mg/min 6h 維持量 (4)普魯帕酮 一次量 75150mg/10min (1)血流動力學(xué)不穩(wěn)定， DC復(fù)律 1050j (2)急性心梗者，冠脈血運重建 陳舊性心梗者，改善心肌供血、供氧 (3)低血壓、休克者 — 保持灌注壓力 (4)心衰、低排者 — 抗心衰治療，正性肌力藥物 (5)心動過緩 — 臨時起搏治療 (6)低鉀、電解質(zhì)紊亂 — 糾治低鉀等 (7)洋地黃中毒室速 — 不能電擊 IC類鈉阻滯劑引起者 —— 5%NaHCO3 Ⅲ 類藥物引起者 —— 異丙腎素，補鉀 (1)心臟結(jié)構(gòu)異常室速 藥物， ICD (2)通道疾病 ICD，藥物 (3)心臟無結(jié)構(gòu)異常 消融，藥物 (室速易患傾向 ) (1)冠心病、心臟梗死 (2)心力衰竭、左心功能不全， EF (3)非持續(xù)性室速，電生理檢查能誘發(fā) SVT (4)心臟結(jié)構(gòu)異常， SAECG陽性 (5)HRV降低 (6)壓力反射敏感性降低 (7)QT離散 (8)T波交替 以上指標“不可不信”，也“不能全信” 預(yù)示自發(fā)室速的敏感性、特異性不強 /室顫一級預(yù)防 研究 入選病例 觀察終點 防治方法 結(jié)果 BHAT 心梗后 總死亡率 心得安 總死亡率和 SCD均降低 SCD 安慰劑 CAST 心梗后 氟卡尼、英卡尼 治療組心律失常死亡率上升 PVC?6/h 心律失常死亡 莫雷西嗪 LVEF?40% 安慰劑 SWORD 心梗后 總死亡率 dSotalol 增加死亡率 LVEF40% 安慰劑 NYHAⅡ Ⅲ EMIAT 心梗后 總死亡率 胺碘酮 降低心律失常死亡率 LVEF40% 心律失常死亡率 安慰劑 不降低總死亡率 CAMIAT 心梗后 PVC?10次 /h 心律失常死亡 胺碘酮 降低心律失常死亡率 nonSVT 總死亡率 安慰劑 不降低總死亡率 GESICA CHF 胺碘酮 胺碘酮降低死亡率 LVEF?35% 總死亡率 最佳治療 nonSVT者死亡率較高 CHFSTAT CHF 總死亡率 胺碘酮 對缺血性心肌病無影響 LVEF?40% 安慰劑 降低非缺血性者死亡率 PVC 10次 /h SCDHeFT LVEF?35% 總死亡率 ICD 進行中 NYHA Ⅱ Ⅲ 心律失常死亡 胺碘酮 安慰劑 CABGPatch CADCABG 總死亡率 CABG 總死亡率無差別 LVEF36% CABG+ICD SAECG(+) MADIT 心梗后