醫(yī)療生育保險(xiǎn)講義(已修改)
2025-01-07 19:11 本頁面
【正文】 社會(huì)保險(xiǎn) —— 醫(yī)療、生育保險(xiǎn) 唐 偉 一、我市基本醫(yī)療保險(xiǎn) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策 （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) （含：靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)） ?大額醫(yī)療救助保險(xiǎn) ?公務(wù)員補(bǔ)貼醫(yī)療 （二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) ?大額醫(yī)療救助補(bǔ)充保險(xiǎn) （一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 醫(yī)療個(gè)人賬戶劃入情況 城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn) 待遇 最高支付限 額 醫(yī)院等 級(jí) 起付標(biāo)準(zhǔn)（個(gè)人自付） 醫(yī)?；鹬Ц侗壤?% 個(gè)人自付比例 % 在職 退休 在職 退休 基本統(tǒng)籌 三級(jí) 第一次： 900 第二次及以后： 500 80% 85% 20% 15% 二級(jí) 第一次： 400 第二次及以后： 200 85% 90% 15% 10% 一級(jí) 第一次： 200 第二次及以后： 100 90% 95% 10% 5% 大額救助 12萬（ 萬至 ） 全部 90% 10% 靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療待遇 ? 靈活就業(yè)人員初次參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)滿 6個(gè)月以后，從第 7個(gè)月起按以下規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療補(bǔ)助待遇。 ? 連續(xù)繳費(fèi)滿 6個(gè)月不滿 1年的，其住院和特殊慢性病門診符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，醫(yī)療費(fèi)可從統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中支付 30%； ? 連續(xù)繳費(fèi)滿 1年不滿 2年的，其住院和特殊慢性病門診符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，醫(yī)療費(fèi)可從統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)中支 60%； ? 連續(xù)繳費(fèi)滿 2年以上的，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。 ? 靈活就業(yè)人員醫(yī)療繳費(fèi)連續(xù)中斷三個(gè)月的，醫(yī)療待遇等待期重新計(jì)算。已繳費(fèi)年限計(jì)入累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。 公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療待遇 ? 待遇范圍： 年度內(nèi)個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)保范圍內(nèi)）累計(jì)超出起付標(biāo)準(zhǔn)（年工資總額一定比例）部分醫(yī)療費(fèi)用享受公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療待遇。 ? 起付標(biāo)準(zhǔn)： 在職人員 5%，退休人員 2% ? 報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療費(fèi)總額 ，補(bǔ)助100%； ，補(bǔ)助 80%。 說明：首次住院起付金額進(jìn)入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，第二次以后（含第二次）的住院起付金額不參與公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。 醫(yī)保報(bào)銷具體規(guī)定 （ 1） 《 藥品目錄 》 ：納入國(guó)家和自治區(qū) 《 藥品目錄 》 的藥品，都是臨床必須，安全有效，價(jià)格合理，使用方便，市場(chǎng)能夠保證供應(yīng)的藥品。該目錄分為甲類和乙類。 “甲類目錄” 的藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價(jià)格低的藥品。使用甲類目錄的藥品所發(fā)生的費(fèi)用按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 “ 乙類目錄” 的藥品是可供臨床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比甲類目錄藥品價(jià)格略高的藥品。使用乙類目錄藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員按 10%的比例自付，剩余部分再按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定支付。 ? （ 2） 《 診療和服務(wù)設(shè)施目錄 》 ? 診療目錄： 主要是指檢查、檢驗(yàn)、治療項(xiàng)目。分準(zhǔn)予支付及部分支付醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目。 ? 服務(wù)設(shè)施目錄： 主要是指不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同標(biāo)準(zhǔn)的住院床位費(fèi)等項(xiàng)目。 門診特殊慢性病年度統(tǒng)籌基金最高支付限額標(biāo)準(zhǔn) 特殊慢性病申請(qǐng)辦理 （一）參保人員患病確需門診特殊慢性病（門診大?。┲委煹?，到具有特殊慢性病診斷資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)取 《 基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員門診特殊慢性?。ㄩT診大?。徟鷪?bào)告單》 （以下簡(jiǎn)稱 《 報(bào)告單 》 ），由指定的?？漆t(yī)師填寫并進(jìn)行治療診斷，科主任審核簽字。 （二）參保人員按醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的時(shí)間攜帶 《 報(bào)告單 》 、社會(huì)保險(xiǎn)卡、一寸照片 2張、身份證和既往病史資料（住院病歷復(fù)印件及檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單原件）送定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門審核，初審?fù)ㄟ^的資料統(tǒng)一報(bào)送到市社會(huì)保險(xiǎn)管理局。 （三）市社會(huì)保險(xiǎn)管理局組織醫(yī)療專家組進(jìn)行鑒定，鑒定通過者，核發(fā) 《 城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診慢性病治療登記薄 》 烏魯木齊市具有診斷特殊慢性病資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) ? 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 ? 新疆醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 ? 自治區(qū)人民醫(yī)院 ? 自治區(qū)中醫(yī)院 ? 蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 ? 空軍醫(yī)院 ? 武警新疆總隊(duì)醫(yī)院 ? 新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院 ? 兵團(tuán)醫(yī)院 ? 烏魯木齊市友誼醫(yī)院 ? 烏魯木齊市中醫(yī)院 ? 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 ? 自治區(qū)肺科醫(yī)院 ? 烏魯木齊市第四人民醫(yī)院 ? 新疆心腦血管醫(yī)院 關(guān)于選定點(diǎn)就醫(yī)政策 （ 1） 參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，依據(jù)就近就醫(yī)，方便就醫(yī)的原則，在 《 烏魯木齊市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單 》 中選擇 4— 6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)： ? 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選 2— 3家（其中必須選擇一家市屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。 ? 二級(jí)、一級(jí)和一級(jí)以下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選 2— 3家（其中必須選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），辦理選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案登記手續(xù)。 ? 變更：參保人員因住址或工作單位變動(dòng)等原因，需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，由本人提出申請(qǐng)于 每年 12月 到各區(qū)（縣）社保分局辦理變更手續(xù)。 選擇定點(diǎn)就醫(yī)注意事項(xiàng)： ? 僅限于參保人員住院和門診特殊慢性病治療，本著就近就醫(yī)的原則自行選擇； ? ?？谱≡海簩？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的?？谱≡褐委煵皇芫歪t(yī)限制； ? 急診住院：急?；颊叩椒沁x擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按急診入
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