醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付與控制(已修改)
2025-01-07 03:59 本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付與控制 1 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則與作用 ? 定義：醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為主要付費(fèi)方，對(duì)被保險(xiǎn)人因病獲得醫(yī)療服務(wù)后所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照保險(xiǎn)合同或法規(guī)條款規(guī)定的保險(xiǎn)范圍給予部分或全部經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。 – 是一種經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償制度 – 是一種法律關(guān)系 2 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的原則 ? 以收定支，量入為出 ? 權(quán)利與義務(wù)對(duì)等 ? 符合保險(xiǎn)合同規(guī)范 ? 有限償付 3 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的作用 ? 實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)的目的 ? 維持醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡 ? 調(diào)節(jié)供需雙方的行為 ? 決定醫(yī)療保險(xiǎn)的政策走向 ? 合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用 4 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付體制 ? 集中統(tǒng)一償付模式 – 聯(lián)邦政府作為單一償付人 – 省政府作為單一償付人 – 地方政府作為單一償付人 ? 比較集中的準(zhǔn)統(tǒng)一償付模式 ? 分散獨(dú)立的償付模式 5 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付分類方法 ? 按支付水平分類：全額，部分 ? 按支付對(duì)象分類：直接，間接 ? 按支付內(nèi)容分類 – 對(duì)醫(yī)生的支付 – 對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)的支付 – 對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)的支付 – 對(duì)其他服務(wù)的支付 6 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付分類方法（續(xù)） ? 按支付時(shí)間分類 – 預(yù)付制 ? 總額預(yù)算制 ? 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) ? 按疾病診斷分類定額預(yù)付制（ DRGS） ? 按人頭付費(fèi) – 后付制 ? 按支付主體分類：分離式，一體化 7 醫(yī)療服務(wù)需方償付方法 ? 起付線 ? 按比例自付 ? 封頂線 ? 混合支付 8 ? 醫(yī)療費(fèi)用償付方式對(duì)醫(yī)療需求行為的調(diào)節(jié)作用 ? 職工醫(yī)療費(fèi)用自付比例研究 9 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方償付方式 ? 按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi) ? 按人頭付費(fèi) ? 按服務(wù)人次付費(fèi) ? 按病種費(fèi)用償付 ? 總額預(yù)算 ? 按工資標(biāo)準(zhǔn)償付 ? 按以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)償付 ? 按資源利用組 Ⅲ 償付 10 國(guó)外醫(yī)
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