醫(yī)療保險費用償付與控制(已修改)
2025-01-07 03:59 本頁面
【正文】 醫(yī)療保險費用償付與控制 1 醫(yī)療保險費用償付的原則與作用 ? 定義：醫(yī)療保險費用償付是指醫(yī)療保險機構(gòu)作為主要付費方，對被保險人因病獲得醫(yī)療服務(wù)后所發(fā)生的醫(yī)療費用，按照保險合同或法規(guī)條款規(guī)定的保險范圍給予部分或全部經(jīng)濟補償。 – 是一種經(jīng)濟補償制度 – 是一種法律關(guān)系 2 醫(yī)療保險費用償付的原則 ? 以收定支，量入為出 ? 權(quán)利與義務(wù)對等 ? 符合保險合同規(guī)范 ? 有限償付 3 醫(yī)療保險費用償付的作用 ? 實際醫(yī)療保險的目的 ? 維持醫(yī)療保險基金的收支平衡 ? 調(diào)節(jié)供需雙方的行為 ? 決定醫(yī)療保險的政策走向 ? 合理控制醫(yī)療保險費用，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置和利用 4 醫(yī)療保險費用償付體制 ? 集中統(tǒng)一償付模式 – 聯(lián)邦政府作為單一償付人 – 省政府作為單一償付人 – 地方政府作為單一償付人 ? 比較集中的準統(tǒng)一償付模式 ? 分散獨立的償付模式 5 醫(yī)療保險費用償付分類方法 ? 按支付水平分類：全額，部分 ? 按支付對象分類：直接，間接 ? 按支付內(nèi)容分類 – 對醫(yī)生的支付 – 對門診醫(yī)療服務(wù)的支付 – 對住院醫(yī)療服務(wù)的支付 – 對其他服務(wù)的支付 6 醫(yī)療保險費用償付分類方法（續(xù)） ? 按支付時間分類 – 預(yù)付制 ? 總額預(yù)算制 ? 按服務(wù)項目付費 ? 按疾病診斷分類定額預(yù)付制（ DRGS） ? 按人頭付費 – 后付制 ? 按支付主體分類：分離式，一體化 7 醫(yī)療服務(wù)需方償付方法 ? 起付線 ? 按比例自付 ? 封頂線 ? 混合支付 8 ? 醫(yī)療費用償付方式對醫(yī)療需求行為的調(diào)節(jié)作用 ? 職工醫(yī)療費用自付比例研究 9 醫(yī)療保險費用供方償付方式 ? 按服務(wù)項目付費 ? 按人頭付費 ? 按服務(wù)人次付費 ? 按病種費用償付 ? 總額預(yù)算 ? 按工資標準償付 ? 按以資源為基礎(chǔ)的相對價值標準償付 ? 按資源利用組 Ⅲ 償付 10 國外醫(yī)
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