【正文】 化工生產(chǎn)典型事故案例 安全管理部 山西省安澤縣永鑫煤焦化 有限責(zé)任公司 3 事故概況 ? 2023年 4月 18日，該公司由人力企管部牽頭組織生產(chǎn)調(diào)度部、機(jī)動(dòng)設(shè)備部、技術(shù)質(zhì)量部、倉儲(chǔ)部、安環(huán)部、焦化一 廠等單位相關(guān)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)辦公，確定了焦化一廠煉焦車 間停車檢修項(xiàng)目（一是清洗 2焦?fàn)t的加減旋塞，二是 檢查和更換兩臺(tái)煤氣預(yù)熱器后的煤氣管道閥門，三是清理 2焦?fàn)t回爐煤氣主管內(nèi)的焦油等沉積物，檢修時(shí)間計(jì) 劃為 4小時(shí)） ? 焦化一廠煉焦車間主任李志俊 4月 22日編制了 《 回爐煤氣 系統(tǒng)檢修作業(yè)文件 》 （檢修文件編號(hào)： JH1JX202304），并由焦化一廠廠長李長明、生產(chǎn)部部長王雪峰、機(jī)動(dòng)部部長劉明權(quán)、安環(huán)部部長史國平進(jìn)行審批，由生產(chǎn)副總牛如平終審。 4月 26日，根據(jù)公司和焦化一廠早會(huì)工作安排。 8 時(shí) 38分，經(jīng)請(qǐng)示焦化一廠廠長李長明，公司總調(diào)度王玉宏同意后，按照預(yù)定的檢修方案開始檢修作業(yè)。首先通知乙班班長郭計(jì)紅停止出爐、加熱組組長高海燕停止出爐，并將大放散水封放空、調(diào)火工關(guān)閉回爐煤氣總管閥門、并通入蒸汽對(duì)回爐煤氣管道進(jìn)行置換。煤氣主管末端放散冒出蒸汽后，在末端放散和 2焦?fàn)t預(yù)熱器上分別取樣進(jìn)行了爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，試驗(yàn)合格后， 9:30分左右煉焦車間主任李志俊報(bào)告李長明廠長煤氣管道置換合格。 10:00左右維修車間在回爐煤氣總管后進(jìn)行 了盲板封堵，接著李長明廠長安排煉焦車 間主任李志俊分別在煤氣退液管、 2焦?fàn)t 煤氣預(yù)熱器處、 1和 2焦?fàn)t回爐煤氣管道 末端取樣，進(jìn)行爆發(fā)實(shí)驗(yàn)，李長明廠長同 時(shí)參加了試驗(yàn)過程， 10:30分左右，爆發(fā)實(shí) 驗(yàn)合格后，李長明廠長發(fā)布了檢修命令。 檢修過程： 煉焦車間主任帶領(lǐng)乙班人員在地下室清洗 加減旋塞；焦化一廠生產(chǎn)副廠長張先保在 焦?fàn)t中部機(jī)側(cè)通廊組織拆卸了 1焦?fàn)t回爐 煤氣短接（直徑 400mm）后，帶領(lǐng)職工李棟等人用耙子清理管道中的焦油沉積物，清了一會(huì)后感覺身體發(fā)軟、頭痛，就在推焦道旁休息了一會(huì)，第二次又去清理，清理了一會(huì)感覺頭痛的更加厲害，又去推焦道旁休息。 安全環(huán)保部安全員張敏拿便攜式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀對(duì)檢修場(chǎng)所檢測(cè)，檢測(cè)儀頻繁報(bào)警，張敏馬上向調(diào)度請(qǐng)示，從甲醇車間調(diào)來一臺(tái)防爆軸流風(fēng)機(jī)，派爐門工李根年和杜海清去拉，同時(shí)向安環(huán)部部長史國平匯報(bào)了現(xiàn)場(chǎng)情況，史國平到現(xiàn)場(chǎng)后，安排加熱組的人員離開加熱值班室，到推焦道心值班；焦?fàn)t間臺(tái)二層值班電工在推焦道心幫助制作法蘭墊片，接近12:09分時(shí)，加熱組組長高海燕帶領(lǐng) 3名加熱工到交換機(jī)室進(jìn)行空廢氣交換作業(yè)，當(dāng)換向進(jìn)行到一半時(shí)突然一股熱浪襲來，并伴有一聲巨響，爆炸發(fā)生了。 氣體來源： 來源 1: 2回爐煤氣總管盲板制作及安 裝不規(guī)范。一是回爐煤氣總管直徑 500mm. 法蘭密封面直徑為 582mm，實(shí)際盲板直徑 550mm。盲板中心與法蘭中心安裝時(shí)未對(duì)正，錯(cuò)位，最大間隙約 10mm。二是法蘭螺 栓不全或不牢， 20條螺栓， 6條沒上， 3條不牢固。造成大量煤氣從拆卸的短接處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)通廊，并通過門、窗擴(kuò)散到交換機(jī)室，加熱控制室等空間。 來源 2：煤氣從安裝盲板法蘭處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)二層操作平臺(tái)，少部分煤氣從平臺(tái)伸 縮縫處泄漏到機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊。 煤氣長時(shí)間泄漏（ 10:3012:09）， 并且拆開 1焦?fàn)t煤氣主管短接后，泄漏量劇增，導(dǎo)致機(jī)側(cè)間臺(tái)走廊，換向室、加熱室大量煤氣聚集，與空氣混合形成爆炸性氣體。 進(jìn)一步的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)： 當(dāng)時(shí) 2交換機(jī)進(jìn)行空廢 氣交換時(shí)，因 2機(jī)缺電，他們采用手動(dòng)操作，在搖動(dòng)手柄時(shí)，鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)可能產(chǎn)生火花， 并且換向時(shí)間和爆炸時(shí)間充分吻合，所以，爆炸 事故的根源很可能是換向時(shí)鐵質(zhì)銷子反復(fù)轉(zhuǎn)動(dòng)摩 擦產(chǎn)生的火花 綜上分析： 造成本次煤氣爆炸事故的直接原因?yàn)? 回爐煤氣通過不密封的盲板泄漏到焦?fàn)t間臺(tái)機(jī)側(cè)走廊、交換機(jī)室、加熱值班室等空間，與空氣充 分混合，達(dá)到爆炸極限，遇火源形成爆炸（盲板 制作及安裝不規(guī)范是最直接、最根本的原因） 間接原因分析： 一是檢修現(xiàn)場(chǎng)指揮存在缺陷，主要表現(xiàn)在現(xiàn)場(chǎng)人員已出現(xiàn) 煤氣中毒的跡象，并且安全員檢測(cè)到可燃?xì)怏w嚴(yán)重超標(biāo)的 情況下，現(xiàn)場(chǎng)指揮未及時(shí)將人員撤離，排除事故隱患，這 是造成本次事故人員傷害較多的一個(gè)因素。 二是檢修現(xiàn)場(chǎng)組織管理混亂，主要表現(xiàn)在為搶時(shí)間、趕進(jìn) 度，在有限空間聚集 30多人進(jìn)行交叉作業(yè)，這是造成本次 事故人員傷害較多的又一個(gè)因素。 三是現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員安全意識(shí)淡薄，自我保護(hù)能力差，檢修 中在身體感到不適的情況下，未及時(shí)離開危險(xiǎn)場(chǎng)所，仍在 冒險(xiǎn)作業(yè)。 事故教訓(xùn) 通過上述對(duì)此次事故的全面剖析，結(jié)合相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求，我們應(yīng)從中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)： 檢修前的準(zhǔn)備一定要充分 此次檢修對(duì)特殊作業(yè)（抽堵盲板作業(yè)） 風(fēng)險(xiǎn)分析不夠全面 ，技術(shù)要求不夠詳細(xì)（盲板材質(zhì)、尺寸、厚度等），導(dǎo)致盲板尺寸偏小為 550mm（法蘭密封面直徑為 582mm） 此次檢修作業(yè)不規(guī)范，特別是 盲板抽堵作業(yè)不規(guī)范 ，盲板中心與法蘭中心沒對(duì)正，形成月牙形空洞，法蘭螺栓不全或不牢，導(dǎo)致煤氣沒有徹底隔絕。 此次檢修作業(yè) 工藝處理不到位 ，插完盲板后沒有再次進(jìn)行置換和分析 發(fā)現(xiàn)緊急情況時(shí)應(yīng)及時(shí)撤離人員，排除隱患 本次檢修中 采取的安全措施不當(dāng) ，當(dāng)發(fā)現(xiàn)大量煤 氣泄漏后沒有及時(shí)撤離人員，排查泄漏根源，而是用排風(fēng)扇進(jìn)行外排，同時(shí)繼續(xù)冒險(xiǎn)進(jìn)行作業(yè)。 每一道檢修工序安全措施的落實(shí)必須經(jīng)專人確認(rèn) 本次檢修中 安全措施的落實(shí)缺少確認(rèn)或確認(rèn)不準(zhǔn)確 ，且缺少確認(rèn)人的簽字，如盲板封堵作業(yè)。 檢修前對(duì)參加檢修作業(yè)的人員必須進(jìn)行有針對(duì)性的安全培訓(xùn)和教育。 ? 本次檢修中對(duì)檢修人員安全培訓(xùn)教育記錄為部分內(nèi)容空白（缺少培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)組織人、接受培訓(xùn)人員簽字等） 清理煤氣管道內(nèi)的焦油雜物時(shí)，所用的工具（鐵質(zhì)）不符合要求 ? 建議 ：危險(xiǎn)場(chǎng)所（特別是爆炸危險(xiǎn)區(qū)域）盡量少設(shè)或不設(shè)值班室或操作室，盡可能的減少人員長時(shí)間停留在危險(xiǎn)場(chǎng)所。（隨著自動(dòng)化程度的提高，完全可以實(shí)現(xiàn)） 15 煤氣管道裝盲板處 生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)預(yù)先繪制盲板位置圖，對(duì)盲板進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)，并設(shè)專人統(tǒng)一指揮作業(yè)。 應(yīng)根據(jù)管道內(nèi)介質(zhì)的性質(zhì)、溫度、壓力和管道法蘭密封面的口徑等選擇相應(yīng)材料、強(qiáng)度、口徑和符合設(shè)計(jì)、制造要求的盲板及墊片。高壓盲板使用前應(yīng)經(jīng)超聲波探傷，并符合 JB/T 450的要求。 作業(yè)單位應(yīng)按圖進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)，并對(duì)每個(gè)盲板設(shè)標(biāo)牌進(jìn)行標(biāo)識(shí)，標(biāo)牌編號(hào)應(yīng)與盲板位置圖上的盲板編號(hào)一致。生產(chǎn)車間（分廠）應(yīng)逐一確認(rèn)并做好記錄。 作業(yè)時(shí)，作業(yè)點(diǎn)壓力應(yīng)降為常壓，并設(shè)專人監(jiān)護(hù)。 在有毒介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)按 GB/T 11651的要求選用防護(hù)用具。 盲板抽堵作業(yè)安全十條要求 在易燃易爆場(chǎng)所進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)穿防靜電工作服、工作鞋，并應(yīng)使用防爆燈具和防爆工具；距盲板 抽堵作業(yè)地點(diǎn) 30m內(nèi) 不應(yīng)有動(dòng)火作業(yè)。 在強(qiáng)腐蝕性介質(zhì)的管道、設(shè)備上進(jìn)行盲板抽堵作業(yè)時(shí)，作業(yè)人員應(yīng)采取防止酸堿灼傷的措施。 介質(zhì)溫度較高、可能造成燙傷的情況下，作業(yè)人員應(yīng)采取防燙措施。 不應(yīng)在同一管道上 同時(shí)進(jìn)行 兩處及兩處以上的盲板抽堵作業(yè)。 盲板抽堵作業(yè)結(jié)束，由作業(yè)單位和生產(chǎn)車間（分廠）專人共同確認(rèn)。 盲板抽堵作業(yè) 安全十條要求 化工（危險(xiǎn)化學(xué)品）企業(yè)保障生產(chǎn)安全十條規(guī)定 (國家安監(jiān)總局令第 64號(hào)） ? 一、必須依法設(shè)立、證照齊全有效。 ? 二、必須建立健全并嚴(yán)格落實(shí)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)帶班值班制度。 ? 三、必須確保從業(yè)人員符合錄用條件并培訓(xùn)合格，依法持證上崗。 ? 四、必須嚴(yán)格