【正文】 2005年協(xié)和血液考博題一、 名詞解釋 APS：即抗磷脂抗體綜合征（antiphospholipid antibody syndrome，APS），是指由抗磷脂抗體引起的一組臨床征象的總稱，主要表現(xiàn)為血栓形成、習(xí)慣性流產(chǎn)、血小板減少等。 WAS：即WiskottAldrich綜合征（WiskottAldrich syndrome，WAS），呈X－連鎖隱性遺傳，主要見于兒童，成人罕見，典型患者表現(xiàn)為血小板減少、濕疹和免疫缺陷三聯(lián)征。 HES：即高嗜酸粒細(xì)胞綜合征（hypereosinophilic syndrome，HES），是以外周血及骨髓中EOS(嗜酸粒細(xì)胞)增高，多系統(tǒng)內(nèi)有EOS浸潤為特征的血液系統(tǒng)疾病。 TPO：即血小板生成素（thrombopoietin，TPO），又名巨核細(xì)胞生長因子（MegakaryocyteGrowthandDevelopment，MGDF），由332氨基酸組成的糖蛋白，是一種激素調(diào)節(jié)因子，它的分泌受外周血小板數(shù)量的影響，與血小板計(jì)數(shù)呈負(fù)相關(guān)。 ALIP：即不成熟前體細(xì)胞異常定位（abnormal localization of immature precursors，ALIP），正常人原粒和早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，骨髓異常增生綜合征（MDS）患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3 ~ 5個(gè)或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞，稱不成熟前體細(xì)胞異常定位。 MALT：即黏膜相關(guān)淋巴樣組織（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT），亦稱黏膜免疫系統(tǒng)，主要指呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道黏膜固有層和上皮細(xì)胞下散在的無被膜淋巴組織，以及某些帶有生發(fā)中心的器官化的淋巴組織，如扁桃體、小腸的派氏集合淋巴組織及闌尾等。 VOD：即肝小靜脈閉塞病(venoocclusive disease of the liver，VOD)，是由某種原因?qū)е碌母蝺?nèi)中央靜脈和小葉下靜脈的內(nèi)皮腫脹或纖維化，從而引起管腔狹窄甚至閉塞，臨床上患者急劇出現(xiàn)肝區(qū)疼痛、肝臟腫大壓痛和腹水，少數(shù)患者發(fā)展為肝硬化門脈高壓。 PRCA：即純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（pure red cell anemia，PRCA），是指骨髓紅系造血干祖細(xì)胞受到損害，進(jìn)而引起貧血，依據(jù)病因可分為先天性和后天性兩類。先天性PRCA即DiamondBlackfan綜合征，系遺傳所致；后天性PRCA包括原發(fā)性、繼發(fā)性兩類。繼發(fā)性PRCA主要有藥物相關(guān)型、感染相關(guān)型、自身免疫病相關(guān)型、淋巴細(xì)胞增殖性疾病相關(guān)型以及急性再生障礙危象等。 LGLL：即大顆粒淋巴細(xì)胞白血?。╨arge granular lymphocyte leukemia，LGLL），是一類以循環(huán)中大顆粒淋巴細(xì)胞異常增多為特征的疾病，根據(jù)細(xì)胞起源不同又分為TLGLL和NKLGLL。雖然兩類LGLL在形態(tài)學(xué)上相似，但其臨床表現(xiàn)和預(yù)后等方面存在明顯差異。 PV：即真性紅細(xì)胞增多癥（polycythemia vera，PV），是一種多能造血干細(xì)胞克隆性紊亂的以紅系細(xì)胞異常增殖為主的慢性骨髓增殖性疾病，常伴以造血細(xì)胞一系以上的異常，其紅細(xì)胞生成素減低或正常，臨床特點(diǎn)為發(fā)病緩慢、病程較長、紅細(xì)胞明顯增多、全血容量增多，常伴以白細(xì)胞總數(shù)和血小板增多，皮膚及黏膜紅紫色，脾腫大、血管及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。二、 填空已發(fā)現(xiàn)與遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥相關(guān)的基因有( ALK 1) (BMPR 2 ) (內(nèi)皮因子 ) ( Smad 4)WHO將MDS分為(RA) ( RARS ) ( RCMD) (RCMDRS ) (RAEB ) ( MDSU) (5qS )先天性再生障礙性貧血包括(Fanconi綜合征) (Schwachman綜合征 ) (EstrenDameshek綜合征 )遺傳球主要的分子病變涉及( 帶3蛋白缺陷) ( 血影蛋白缺陷) ( 錨蛋白缺陷) ( Rh復(fù)合體缺陷)EPO在胚胎期由（肝）合成，成體則主要由（腎）合成WHO關(guān)于伴有重現(xiàn)性細(xì)胞遺傳學(xué)異常的AML分類為[AML伴有t(8。21)(q22。q22),(AML1/ETO) ]、 [AML伴有骨髓異常嗜酸粒細(xì)胞,inv(16)(p13。q22)或t(16。16) (p13。q22),(CBFβ/MYH11)] 、 [AML伴有t(15。17)(q22。q12),(PML/RARα)及變異型] 、 [AML伴有11q23(MLL)異常] 。國際多發(fā)性骨髓病工作組在MM新的分期標(biāo)準(zhǔn)中采用的兩次客觀指標(biāo)為(血清β2微球蛋白) (白蛋白)國際組織細(xì)胞協(xié)會將Langerhans細(xì)胞組織增多癥分為單系統(tǒng)疾病和多系統(tǒng)疾病，其中單系統(tǒng)疾病中的單部位型有(單骨損害 ) (孤立的皮膚病變 ) ( 孤立的淋巴結(jié)受累)，分部位型有(多部位骨損害 ) ( 多部位淋巴結(jié)受累)診斷幼年型粒單細(xì)胞白血病的最低實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)有( Ph或bcr/abl) ( 外周血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)1109/L) ( 骨髓原始細(xì)胞20%)MYH9相關(guān)性疾病包括(MayHegglin異常 ) ( Fechtner綜合征) (Epstein綜合征 ) ( Sebastian綜合征) ( )1VitK依賴的凝/抗凝因子包括( FII) (FVII ) (FIX ) (F X) ( 凝血酶原) (PC ) (PS )1Gaucher病分為(嬰兒型 ) (青年型 ) ( 成人型)，NiemanPick病A/B型為(酸性鞘磷脂酶活性 )缺乏所致，C型為(轉(zhuǎn)運(yùn)外源性膽固醇 )缺乏所致1Downey將傳單患者異型淋巴分為( 泡沫型或漿細(xì)胞型) (不規(guī)則型或單核細(xì)胞樣型 ) ( 幼稚型或幼淋巴細(xì)胞樣型)1B淋巴細(xì)胞在發(fā)育過程中首先表達(dá)的免疫球蛋白為(IgH基因重排)，其次為(IgL基因重排 )1CD34基因在染色體體定位為(第一條染色體的長臂上 )，相應(yīng)的受體為( )1Hodgdin’s病的四種病理亞型為(結(jié)節(jié)硬化型 ) (淋巴細(xì)胞為主型 ) ( 混合細(xì)胞型) ( 淋巴細(xì)胞消減型)三、問答題反應(yīng)停治療MM機(jī)理　①抑制血管生成 ②抑制骨髓瘤細(xì)胞和/或骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長?、勖庖哒{(diào)節(jié)作用　④促進(jìn)細(xì)胞凋亡?、萜渌饔谩∪鐚M細(xì)胞基因的影響 ITP治療(1) 一般支持治療:出血嚴(yán)重者應(yīng)注意休息，防止顱內(nèi)出血。血小板低于 20109/L者，應(yīng)嚴(yán)格臥床，避免外傷。應(yīng)用止血藥物，并給予局部止血。(2) 糖皮質(zhì)激素:為本病首選藥物，近期有效率約為80%，能明顯改善出血癥狀。常用潑尼松30～60 mg/d，分次或頓服，病情嚴(yán)重者給地塞米松或甲潑尼龍靜脈滴注，好轉(zhuǎn)后改口服。待血小板接近正常后，逐步減量，以小劑量維持3～6個(gè)月。(3) 脾切除：適應(yīng)證：① 正規(guī)糖皮質(zhì)激素治療3～6個(gè)月無效；② 潑尼松維持量需大于30 mg/d；③ 有糖皮質(zhì)激素使用禁忌證；④ 51Cr掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高。禁忌證：① 年齡小于2歲；② 妊娠期；③ 因其他疾病不能耐受手術(shù)。近期切脾治療有效率約為70%～ 90%，無效者對糖皮質(zhì)激素的需要量亦可減少。近年有學(xué)者以動脈插管下將人工栓子注入脾動脈分支中，造成部分脾栓塞替代脾切除，亦有良效。(4) 免疫抑制劑 適應(yīng)證: ① 糖皮質(zhì)激素或切脾療效不佳者；② 有使用糖皮質(zhì)激素或切脾禁忌證；③ 與糖皮質(zhì)激素合用以提高療效及減少糖皮質(zhì)激素的用量。常用藥物：① 長春新堿② 硫唑嘌呤 ③ 環(huán)磷酰胺 ④環(huán)孢素 ⑤驍悉 ⑥利妥昔單抗(5) 頑固性ITP：① 環(huán)孢素A：主要用于難治性ITP的治療，10 mg/kg，分2次口服，3～6周一療程。② g/kg,靜脈滴注，4～5天為一療程，1個(gè)月后可重復(fù)使用。其作用機(jī)制與FC受體封閉、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)免疫廓清干擾及免疫調(diào)節(jié)等有關(guān)。③ 抗淋巴細(xì)胞球蛋白有效，但可有過敏性休克或血清病。大劑量甲潑尼龍:通過抑制單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)對血小板的破壞而發(fā)揮治療作用，～ g/d，靜脈注射，3～5日為一療程。(6) 其他治療 ① 輸注血小板懸液：根據(jù)病情可重復(fù)使用。② 達(dá)那唑?yàn)楹铣尚坌约に?，作用機(jī)制與免疫調(diào)節(jié)及抗雌激素有關(guān)，300～600 mg/d，口服2～3個(gè)月為一療程，與糖皮質(zhì)激素有協(xié)同作用。③ 中成藥也有一定療效?？诜彪乃兀?周為一療程，報(bào)道有效率可達(dá)40%。患兒，女，4歲，1年前外院診斷ITP，持續(xù)皮質(zhì)激素（1mg/）治療效果欠佳，此次來診時(shí)PLT20*109/L，雙下肢散在出血點(diǎn)，若你接診，如何處理。給嚴(yán)重貧血的PNH患者輸濃縮紅細(xì)胞是否正確？為什么？簡述成人ALL（不包括成熟βALL）的預(yù)后分組四、論述題試述TTP發(fā)病機(jī)理①由于ADAMTSl3自身的結(jié)構(gòu)缺陷或循環(huán)中存在抗ADAMTSl3的抑制性抗體引起ADAMTSl3活性下降，ULVWF多聚體酶解能力下降；②感染、藥物、甚至妊娠等誘因引起微循環(huán)內(nèi)皮細(xì)胞活化，內(nèi)皮細(xì)胞生理性抗血栓作用削弱，UL—VwF多聚體分泌和P一選擇素表達(dá)增加，微血管血栓形成；③活化的血小板又通過補(bǔ)體沉積和中性粒細(xì)胞聚集，進(jìn)一步加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷，微血管血栓繼續(xù)進(jìn)展，并引起組織缺血和梗死。 試述AIHA治療①病因治療 有病因可尋的繼發(fā)性患者應(yīng)治療原發(fā)病。②糖皮質(zhì)激素是治療本病的首選和主要藥物，常選用潑尼松，開始劑量1～（），治療有效者一周左右血紅蛋白上升，每周可升高20~30g/L，血紅蛋白恢復(fù)正常后維持原劑量1個(gè)月，然后逐漸減量，減量速度酌情而定，一般每周5～10mg，待減至每日l5mg以下時(shí)，需低劑量維持至少3～6個(gè)月，約80％以上的患者糖皮質(zhì)激素治療有效。糖皮質(zhì)激素足劑量治療3周病情無改善者應(yīng)視為治療無效，激素治療無效或維持量每日超過15mg者應(yīng)考慮更換其他療法。③脾切除 本病脾切除的適應(yīng)證是：糖皮質(zhì)激素治療無效；激素維持量每日10mg；不能耐受激素治療或有激素應(yīng)用禁忌證。脾切除的總有效率為60％—75％。切脾禁忌者可行脾區(qū)放射治療。④免疫抑制劑 主要用于糖皮質(zhì)激素和切脾無效的難治性患者。細(xì)胞毒類藥物中以環(huán)磷酰胺和硫唑嘌呤最為常用。環(huán)磷酰胺50—150mg/d，硫唑嘌呤50一200mg/d，開始3個(gè)月與糖皮質(zhì)激素合用，然后停用激素，單純用免疫抑制劑6個(gè)月，再逐漸減量停藥，有效率報(bào)道不一（40 %—60％）。治療期間需密切觀察其副作用，尤其是骨髓抑制。其他非細(xì)胞毒免疫抑制劑如環(huán)孢素、麥考酚酸酯和利妥昔單抗各有不同的免疫抑制機(jī)制。⑤輸血 本病輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。因多數(shù)患者治療收效較快，故輸血僅限于再障危象或極度貧血危及生命