慢阻肺患者肺康復(fù)(已修改)
2025-08-17 06:46 本頁面
【正文】 慢性阻塞性肺疾病病人的肺康復(fù)護(hù)理 呼吸內(nèi)科 李微微 ? 床號(hào)： 24床 ? 姓名：劉 ** ? 性別：男 ? 年齡： 78歲 ? 病歷號(hào)： 150827 ? 入院時(shí)間： ? 出院時(shí)間： ? 主訴：間斷咳喘 10余年 ， 加重 5天 病人資料 現(xiàn)病史： 患者 10年前無明顯誘因開始出現(xiàn)咳喘癥狀 ， 多次于我院住院治療 ，經(jīng)抗感染 、 祛痰平喘等治療后癥狀好轉(zhuǎn) ， 此后咳喘癥狀反復(fù)發(fā)作 ， 逐漸進(jìn)展至每年持續(xù)咳嗽 、 咳痰 3個(gè)月以上 ， 冬重夏輕 ， 伴活動(dòng)耐量下降 。 5天前無明顯誘因再次出現(xiàn)喘憋加重 ， 在我院門診靜點(diǎn)抗感染及改善供血等治療3天仍有咳喘癥狀 。 病人資料 既往史： 平素身體較差，反流性食管炎、高血壓、心臟病、前列腺增生病 史， 20年前因“脈管炎”雙足掌截肢， 2022年行肺大泡切除術(shù)。 過敏史： 無過敏史。 體格檢查 : T:?C P:96次 /分 R:20次 /分 BP:140/90mmHg 病人神智清晰，發(fā)育正常，自主體位，表情自如，語言流利，活動(dòng)自如，四肢無畸形，查體合作，雙肺叩診呈清音 ,呼吸音粗糙。 病人資料 診 斷 心功能 Ⅱ 級(jí) 2級(jí)（高危） 心臟彩超： 左房擴(kuò)大 ，主動(dòng)脈瓣退變 ，伴二尖瓣、三 尖瓣少量反流，左室舒張功能減低 彩超肝膽胰脾雙腎： 肝囊腫，雙腎實(shí)質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，雙 腎多發(fā)囊腫 胸 部 CT: 雙側(cè)支氣管病變，慢支、肺氣腫、肺大泡 血常規(guī)檢查： 中性粒細(xì)胞百分率 ％ ↑ （ ） 淋巴細(xì)胞百分率 ％ ↓ （ ） 生 化 血： 谷丙轉(zhuǎn)氨酶 8U/L ↓(9 50) 谷草轉(zhuǎn)氨酶 10U/L ↓ （ 1540） 總蛋白 ↓(65 85) 球蛋白 g/L ↓ （ 2040） 白蛋白 g/L ↓ （ 4055） 輔助檢查 日常生活能力評(píng)定 健康宣教記錄 跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 肺功能測(cè)定報(bào)告 肺康復(fù)評(píng)估表 6分鐘步行實(shí)驗(yàn) BODE 評(píng)分 運(yùn)動(dòng)記錄 0307 0308 0309 0310 0311 0312 0313 0314 T ℃ 正常 P 次 /分 96 90 88 86 90 86 90 86 正常 R 次 /分 21 22 21 20 20 22 21 21 正常 BP mmHg 140/90 135/72 132/70 124/71 130/74 122/70 120/71 126/73 正常 治療 低流量吸氧 12L/min 同前 同前 同前 同前 同前 同前 同前 同前 靜脈輸液 莫西沙星 Qd 奧美拉唑 Bid 米樂松 Qd 克林奧 Qd 菲得欣 Bid 同前 同前 同前 同前 同前 同前 +多索茶堿葡萄糖注射液 Qd 同前 同前 口服給藥 非那雄胺片 Qd 甲磺酸多沙唑嗪緩釋片 QN 桉檸蒎腸溶軟膠囊 Tid 乙酰半胱氨酸膠囊 Tid 孟魯斯特納片 QN 氯雷他定片 QN 同前 同前 同前 同前 同前 同前 同前 同前 吸入用藥 布地奈德福莫特羅 2吸 Bid 同前 同前 同前 同前 同前 同前 同前 同前 病情改變 用藥 艾司唑 1片 中長(zhǎng)導(dǎo)管置入 四磨湯一盒 甘油灌腸劑 1支 復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散 甘油灌腸劑 1支 護(hù)理診斷 ： 與氣道炎癥、粘液分泌增多、肺泡呼吸面積減少 引起通氣和換氣功
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