【正文】 WORD資料 下載可編輯 曳引驅(qū)動(dòng)電梯有機(jī)房施 工 自 檢 報(bào) 告使用 單 位 名 稱： 項(xiàng) 目 名 稱： 出 廠 編 號(hào)： 施工 單 位 名 稱： （簽章） 編制說 明本報(bào)告適用于曳引驅(qū)動(dòng)電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。本報(bào)告依據(jù)GB75882003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》及一號(hào)、二號(hào)修給單，TSG T70012009 《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》及一號(hào)、二號(hào)修改單等法規(guī)，標(biāo)準(zhǔn)制定。“自檢結(jié)果”欄填寫“合格”、“不合格”和“無此項(xiàng)”。也可以用符號(hào)表示合格：“√ ”不合格：“” 無此項(xiàng)：“/”，要求測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)，測(cè)試多個(gè)或一組數(shù)據(jù)時(shí)在附表或附圖中記錄。本自檢報(bào)告無相關(guān)人員簽名、未填寫自檢日期、未加蓋自檢專用章或公章無效。本報(bào)告由計(jì)算機(jī)打印輸出，不得更改，涂改無效。本報(bào)告一式三份，由特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)、使用管理責(zé)任單位和自檢施工單位分別保存。 專業(yè)技術(shù)WORD資料 下載可編輯本報(bào)告無使用責(zé)任管理單位、自檢施工單位、制造單位加蓋公章無效。電梯施工質(zhì)量證明書 電梯型號(hào)： 出廠編號(hào)： 制造單位： 制造日期： 額定載重量: kg 額定速度: m/s 層站門數(shù)： 層 站 門 開門方向：□中；□左；□右 控制方式： □集選控制；□并聯(lián)控制；□梯群控制；□信號(hào)控制 拖動(dòng)方式：□交流調(diào)壓調(diào)頻調(diào)速；□交流調(diào)壓調(diào)速；□其他 曳引機(jī)型式：□無齒；□有齒；□其他 懸掛裝置參數(shù)：1:1□ 2:1□ 3:1□ 4:1□ 施工類別：□安裝；□移裝；□改造；□重大維修 施工合同編號(hào)： 施工單位： 開工日期： 年 月 日； 竣工日期： 年 月 日 使用單位： 該電梯施工質(zhì)量符合 TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》及一號(hào)、二號(hào)修改單，GB75882003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》及一號(hào)、二號(hào)修給單的規(guī)定和電梯設(shè)計(jì)文件的要求。檢 驗(yàn)（簽字）：施工單位（蓋章） 年 月 日信息表設(shè)備品種型號(hào)制造單位名稱產(chǎn)品編號(hào)制造日期施工單位名稱施工單位許可證號(hào)施工類別填寫安裝或改造或移裝救援編號(hào)使用登記證編號(hào)改造、重大維修填寫，其余填無安裝地點(diǎn)使用單位名稱使用單位設(shè)備編號(hào)使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話維保單位聯(lián)系電話制動(dòng)試驗(yàn)檢驗(yàn)日期限速器校驗(yàn)日期設(shè)備技術(shù)參數(shù)額定載重量 Kg額定速度 m/s控制方式□集選控制；□并聯(lián)控制；□梯群控制?！跗渌鸰_____層站數(shù) 層 站 門安全部件限速器型號(hào)出廠編號(hào)制造單位上行超速型號(hào)出廠編號(hào)制造單位緩沖器型號(hào)出廠編號(hào)制造單位安全鉗型號(hào)出廠編號(hào)制造單位門鎖型號(hào)出廠編號(hào)制造單位自檢 結(jié)論經(jīng)檢驗(yàn)，涉及電梯施工的土建工程符合設(shè)計(jì)文件和標(biāo)準(zhǔn)的要求，電梯制造質(zhì)量經(jīng)確認(rèn)符合要求，所檢項(xiàng)目均符合TSG T7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》及一號(hào)、二號(hào)修改單和GB75882003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》及一號(hào)、二號(hào)修給單的規(guī)定，達(dá)到電梯設(shè)計(jì)文件的要求，自檢合格。檢查人員：制造單位（蓋章）年 月 日檢查人員：施工單位（蓋章）年 月 日 電梯自檢合格已具備檢驗(yàn)條件，可進(jìn)行整機(jī)檢驗(yàn)。使用單位（蓋章）年 月 日（一）技術(shù)資料檢查項(xiàng)目資 料 內(nèi) 容見 證 材 料自 檢 結(jié) 果制造資料A(1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號(hào)：TS(2)電梯整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的電梯相應(yīng)參數(shù)證書編號(hào)：TX(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號(hào)、該電梯的產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù)，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)裝置、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜等安全保護(hù)裝置和主要部件的型號(hào)和編號(hào)等內(nèi)容，并有電梯整機(jī)制造單位的公章或者檢驗(yàn)合格章以及出廠日期質(zhì)量證明文件編號(hào)：(4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)裝置、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜等安全保護(hù)裝置和主要部件的型式試驗(yàn)合格證，以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書門鎖型試證號(hào)：TX限速器型試證號(hào)：TX安全鉗型試證號(hào)：TX上行超速保護(hù)型試證號(hào):TX控制柜型試證號(hào)：TX限速器調(diào)試證編號(hào)：(5)電氣原理圖，包括動(dòng)力電路和連接電氣安全裝置的電路動(dòng)力電路圖號(hào)：電氣安全裝置電路圖號(hào)：(6)安裝使用維護(hù)說明書，包括安裝、使用、日常維護(hù)保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容安裝使用維護(hù)說明書安裝資料A(1)安裝許可證和安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)安裝許可證號(hào)：TS告知書編號(hào)：(2)施工方案，審批手續(xù)齊全方案編號(hào)：(3)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證姓名證書編號(hào)：(4)用于安裝該電梯的機(jī)房(機(jī)器設(shè)備間)、井道的布置圖 或者土建工程勘測(cè)圖，有安裝單位確認(rèn)符合要求的聲明和 公章或者檢驗(yàn)專用章，表明其通道、通道門、井道頂部空 間、底坑空間、樓層間距、井道內(nèi)防護(hù)、安全距離、井道 下方人可以到達(dá)的空間等滿足安全要求機(jī)房或機(jī)器設(shè)備間布置圖號(hào)：井道布置圖號(hào)： (5)施工過程記錄，檢查和試驗(yàn)項(xiàng)目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗(yàn)收手續(xù)齊全施工過程記錄編號(hào)： (6)變更設(shè)計(jì)證明文件，履行了由使用單位提出、經(jīng)整機(jī)制造單位同意的程序變更設(shè)計(jì)證明文件/(7)安裝質(zhì)量證明文件包括電梯安裝合同編號(hào)、安裝單位安裝許可證編號(hào)、產(chǎn)品出廠編號(hào)、主要技術(shù)參數(shù)等內(nèi)容，并且有安裝單位公章或者檢驗(yàn)合格章以及竣工日期。合格改造重大維修資料A(1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許可證范圍能覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號(hào)：TS告知書編號(hào)：/(2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的審批手續(xù)齊全清單號(hào)：施工方案編號(hào)：/(3)加裝或者所更換的安全保護(hù)裝置或者主