【正文】 WORD資料 下載可編輯 曳引驅(qū)動電梯有機房施 工 自 檢 報 告使用 單 位 名 稱： 項 目 名 稱： 出 廠 編 號： 施工 單 位 名 稱： （簽章） 編制說 明本報告適用于曳引驅(qū)動電梯的安裝、改造、重大維修的自行檢查。本報告依據(jù)GB75882003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》及一號、二號修給單，TSG T70012009 《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》及一號、二號修改單等法規(guī)，標準制定?！白詸z結(jié)果”欄填寫“合格”、“不合格”和“無此項”。也可以用符號表示合格：“√ ”不合格：“” 無此項：“/”，要求測試數(shù)據(jù)的項目應(yīng)填寫實測數(shù)據(jù)，測試多個或一組數(shù)據(jù)時在附表或附圖中記錄。本自檢報告無相關(guān)人員簽名、未填寫自檢日期、未加蓋自檢專用章或公章無效。本報告由計算機打印輸出，不得更改，涂改無效。本報告一式三份，由特種設(shè)備檢驗機構(gòu)、使用管理責(zé)任單位和自檢施工單位分別保存。 專業(yè)技術(shù)WORD資料 下載可編輯本報告無使用責(zé)任管理單位、自檢施工單位、制造單位加蓋公章無效。電梯施工質(zhì)量證明書 電梯型號： 出廠編號： 制造單位： 制造日期： 額定載重量: kg 額定速度: m/s 層站門數(shù)： 層 站 門 開門方向：□中；□左；□右 控制方式： □集選控制；□并聯(lián)控制；□梯群控制；□信號控制 拖動方式：□交流調(diào)壓調(diào)頻調(diào)速；□交流調(diào)壓調(diào)速；□其他 曳引機型式：□無齒；□有齒；□其他 懸掛裝置參數(shù)：1:1□ 2:1□ 3:1□ 4:1□ 施工類別：□安裝；□移裝；□改造；□重大維修 施工合同編號： 施工單位： 開工日期： 年 月 日； 竣工日期： 年 月 日 使用單位： 該電梯施工質(zhì)量符合 TSG T70012009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》及一號、二號修改單，GB75882003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》及一號、二號修給單的規(guī)定和電梯設(shè)計文件的要求。檢 驗（簽字）：施工單位（蓋章） 年 月 日信息表設(shè)備品種型號制造單位名稱產(chǎn)品編號制造日期施工單位名稱施工單位許可證號施工類別填寫安裝或改造或移裝救援編號使用登記證編號改造、重大維修填寫，其余填無安裝地點使用單位名稱使用單位設(shè)備編號使用單位聯(lián)系人聯(lián)系電話維保單位聯(lián)系電話制動試驗檢驗日期限速器校驗日期設(shè)備技術(shù)參數(shù)額定載重量 Kg額定速度 m/s控制方式□集選控制；□并聯(lián)控制；□梯群控制?！跗渌鸰_____層站數(shù) 層 站 門安全部件限速器型號出廠編號制造單位上行超速型號出廠編號制造單位緩沖器型號出廠編號制造單位安全鉗型號出廠編號制造單位門鎖型號出廠編號制造單位自檢 結(jié)論經(jīng)檢驗，涉及電梯施工的土建工程符合設(shè)計文件和標準的要求，電梯制造質(zhì)量經(jīng)確認符合要求，所檢項目均符合TSG T7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制驅(qū)動電梯》及一號、二號修改單和GB75882003《電梯制造與安裝安全規(guī)范》及一號、二號修給單的規(guī)定，達到電梯設(shè)計文件的要求，自檢合格。檢查人員：制造單位（蓋章）年 月 日檢查人員：施工單位（蓋章）年 月 日 電梯自檢合格已具備檢驗條件，可進行整機檢驗。使用單位（蓋章）年 月 日（一）技術(shù)資料檢查項目資 料 內(nèi) 容見 證 材 料自 檢 結(jié) 果制造資料A(1)制造許可證明文件，其范圍能夠覆蓋所提供電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號：TS(2)電梯整機型式試驗合格證書或者報告書，其內(nèi)容能夠覆蓋所提供的電梯相應(yīng)參數(shù)證書編號：TX(3)產(chǎn)品質(zhì)量證明文件，注有制造許可證明文件編號、該電梯的產(chǎn)品出廠編號、主要技術(shù)參數(shù)，以及門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅(qū)動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型號和編號等內(nèi)容，并有電梯整機制造單位的公章或者檢驗合格章以及出廠日期質(zhì)量證明文件編號：(4)門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護裝置、驅(qū)動主機、控制柜等安全保護裝置和主要部件的型式試驗合格證，以及限速器和漸進式安全鉗的調(diào)試證書門鎖型試證號：TX限速器型試證號：TX安全鉗型試證號：TX上行超速保護型試證號:TX控制柜型試證號：TX限速器調(diào)試證編號：(5)電氣原理圖，包括動力電路和連接電氣安全裝置的電路動力電路圖號：電氣安全裝置電路圖號：(6)安裝使用維護說明書，包括安裝、使用、日常維護保養(yǎng)和應(yīng)急救援等方面操作說明的內(nèi)容安裝使用維護說明書安裝資料A(1)安裝許可證和安裝告知書，許可證范圍能夠覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)安裝許可證號：TS告知書編號：(2)施工方案，審批手續(xù)齊全方案編號：(3)施工現(xiàn)場作業(yè)人員持有的特種設(shè)備作業(yè)人員證姓名證書編號：(4)用于安裝該電梯的機房(機器設(shè)備間)、井道的布置圖 或者土建工程勘測圖，有安裝單位確認符合要求的聲明和 公章或者檢驗專用章，表明其通道、通道門、井道頂部空 間、底坑空間、樓層間距、井道內(nèi)防護、安全距離、井道 下方人可以到達的空間等滿足安全要求機房或機器設(shè)備間布置圖號：井道布置圖號： (5)施工過程記錄，檢查和試驗項目齊全、內(nèi)容完整，施工和驗收手續(xù)齊全施工過程記錄編號： (6)變更設(shè)計證明文件，履行了由使用單位提出、經(jīng)整機制造單位同意的程序變更設(shè)計證明文件/(7)安裝質(zhì)量證明文件包括電梯安裝合同編號、安裝單位安裝許可證編號、產(chǎn)品出廠編號、主要技術(shù)參數(shù)等內(nèi)容，并且有安裝單位公章或者檢驗合格章以及竣工日期。合格改造重大維修資料A(1)改造或者維修許可證和改造或者重大維修告知書，許可證范圍能覆蓋所施工電梯的相應(yīng)參數(shù)許可證號：TS告知書編號：/(2)改造或者重大維修的清單以及施工方案，施工方案的審批手續(xù)齊全清單號：施工方案編號：/(3)加裝或者所更換的安全保護裝置或者主