【正文】 廣東省醫(yī)院等級評審一票否決條款否決條款內(nèi)容檢查結(jié)果檢查方法未按時完成《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗；有□ 無□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門和相關(guān)部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；未經(jīng)技術(shù)準(zhǔn)入擅自開展相關(guān)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的；有□ 無□出賣、轉(zhuǎn)讓或出租《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，外包、出租科室，違規(guī)開展合作項目；有□ 無□醫(yī)院編制床位數(shù)和實際開放床位數(shù)達到衛(wèi)生部規(guī)定三級醫(yī)院床位數(shù)標(biāo)準(zhǔn)；達到□ 未達到□查閱文件資料；醫(yī)院內(nèi)部發(fā)生重大安全事件造成惡劣影響；有□ 無□查閱衛(wèi)生行政部門、醫(yī)院及其他相關(guān)部門關(guān)于醫(yī)院重大事件的記錄；發(fā)生重大醫(yī)療安全事故不按規(guī)定上報，故意瞞報；有□ 無□嚴重違反國家財務(wù)規(guī)定，發(fā)生違紀(jì)、違法事件，造成惡劣影響；有□ 無□查閱醫(yī)院、衛(wèi)生行政部門和物價主管部門提供的資料或群眾舉報情況經(jīng)查實；幫扶縣醫(yī)院（含中心衛(wèi)生院）少于2家；完成□ 未完成□查閱醫(yī)院幫扶記錄，了解受援醫(yī)院情況；衛(wèi)生行政部門提供的資料；無故不接受突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大災(zāi)害事故緊急救治任務(wù)；有□ 無□未按規(guī)定上報醫(yī)院數(shù)據(jù)、資料：如全國安全合理用藥監(jiān)測數(shù)據(jù)、人體器官移植病例數(shù)據(jù)。有□ 無□1醫(yī)院評審資料及評審過程中發(fā)現(xiàn)弄虛作假行為。有□ 無□查對資料。備注：被一票否決的醫(yī)療機構(gòu)，整改3個月后可重新提交評審申請。 廣東省醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評價細則（三級綜合醫(yī)院） （158分）　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（一） 科 室 設(shè) 置 (10分)：設(shè)辦公室、黨委辦公室、醫(yī)教科(處)或醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、院感科、門診辦、護理部、人事科、財務(wù)科、后勤管理部門、設(shè)備科、信息科等。3查人事資料和職工花名冊。，每缺一科扣1分。 。 　　　: 一級臨床科室： 急診科、重癥醫(yī)學(xué)科（重癥醫(yī)學(xué)科（ICU））、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、中醫(yī)科、麻醉科、康復(fù)科、精神科、感染科、腫瘤科。 二級臨床科室： 內(nèi)科：設(shè)消化、心血管、呼吸、血液、神經(jīng)、腎病、內(nèi)分泌等。 外科：設(shè)普外、心胸外、神經(jīng)外、泌尿外科、骨科、燒傷、整形科等。 婦產(chǎn)科：設(shè)婦科、產(chǎn)科。 兒科：設(shè)兒內(nèi)科、新生兒科。 3查資料，現(xiàn)場檢查和核對《醫(yī)療機構(gòu)診療科目核定表》。一級科室每缺一科扣1分；。精神科可設(shè)咨詢門診 。 　　　院級重點?？疲喝簯?yīng)有3個以上重點?？疲總€重點?？凭哂?0張以上床位數(shù)和必要的醫(yī)療設(shè)備，專業(yè)診療水平與質(zhì)量處于本省前列。查資料，現(xiàn)場檢查。每缺一個重點專科扣1分；每科床位數(shù)少于40張扣1分?！　　?設(shè)藥劑科、檢驗科、輸血科、病理科、醫(yī)學(xué)影像科、理療（可與康復(fù)科合設(shè)）、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、內(nèi)窺鏡室、營養(yǎng)科、超聲、心功能、肺功能、電生理等。2查資料，現(xiàn)場檢查。每缺一科扣1分?！　　。簣D書館、病案統(tǒng)計室。查資料，現(xiàn)場檢查?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（二） 人 力 資 源 (20分)。1查資料，實地檢查。超過10%，超過20%不得分。　　?。海参慌c護士比≥1：。4查資料。；。床護比≤；≤。　　　%，護理人員占衛(wèi)技人員的50%（不含非護理崗位上有護理職稱的人員）4查看人事統(tǒng)計報表和醫(yī)院文件。護理人員比例每低1個百分點扣1分。　　　、科主任必須是主任醫(yī)師；二級科室主任應(yīng)是副主任醫(yī)師以上(含副主任)擔(dān)任。加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。3查看相關(guān)文件、證書。一級科室、重點科室主任非主任醫(yī)師一科扣1分；；無學(xué)科帶頭人選撥和激勵機制扣1分?！　　?。2查資料了解衛(wèi)生技術(shù)人員梯隊建設(shè)情況。抽查3一5個科室了解各類衛(wèi)技人員的結(jié)構(gòu)比例是否合理，形成梯隊。各類衛(wèi)技人員結(jié)構(gòu)比例不合理扣1分?！　　?。2查閱制度文件和醫(yī)師定期考核檔案。未開展扣2分?！　　　⒏髀毮芸剖邑撠?zé)人應(yīng)定期接受相關(guān)管理知識培訓(xùn)。4查閱相關(guān)資料。了解醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、職能科室負責(zé)人的職業(yè)化管理培訓(xùn)情況。每人每年參加醫(yī)院管理培訓(xùn)不少于24個學(xué)時。（查培訓(xùn)證書、學(xué)分證、培訓(xùn)記錄）職業(yè)化管理培訓(xùn)達不到要求，每1人扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（三） 依 法 執(zhí) 業(yè) (20分)、法規(guī)、部門規(guī)章。4①醫(yī)院應(yīng)依據(jù)法律法規(guī)制訂相應(yīng)的制度、規(guī)范、規(guī)章等實施文件和組織培訓(xùn)計劃。重點是：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《傳染病防治法》、《母嬰保護法》、《侵權(quán)責(zé)任法》等。②查看法律法規(guī)督促檢查的記錄和整改措施。③檢查法律法規(guī)執(zhí)行情況。④組織現(xiàn)場考試考核（抽查醫(yī)務(wù)人員10名）。①無相應(yīng)的制度、規(guī)范等文件扣2分，不完善扣1分。 ②培訓(xùn)率低于80%扣1分。 ③無督促檢查執(zhí)行記錄扣1分。 ④考試考核1人不合格扣1分。 ⑤有較嚴重違法行為者，此項不得分?！　　　夺t(yī)療機構(gòu)管理條例》的規(guī)定，《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按時校驗；法人、床位數(shù)或診療科目等注冊事項發(fā)生變化時應(yīng)及時變更。4核驗《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》及其診療科目。①《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》過期未校驗扣4分；②診療科目與執(zhí)業(yè)許可證不符，發(fā)現(xiàn)一個不符該科立即停業(yè)并扣3分； ③未及時變更注冊扣2分?！　　?。醫(yī)院不得使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。5現(xiàn)場查看。抽查2一3個科室醫(yī)務(wù)人員名單；看學(xué)歷、職稱,了解有無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。抽查2一3個科室醫(yī)務(wù)人員，查驗執(zhí)業(yè)資格證及執(zhí)業(yè)證，校驗其執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)范圍，了解有無違法執(zhí)業(yè)行為。①發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動1人扣5分并立即糾正。 ②衛(wèi)生技術(shù)人員無執(zhí)業(yè)證，發(fā)現(xiàn)1人扣2分，如有超范圍、跨地點等情況，1人扣1分?！　　　秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士管理條例》等法規(guī)，有保證醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章實施的制度和措施，并嚴格執(zhí)行。3實地查看，查制度、措施，查執(zhí)行情況。無制度和措施扣1分，未執(zhí)行扣1分?！　　。好磕瓴簧儆趦纱谓M織全院人員培訓(xùn)、考核，并有記錄。4考核醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能處室負責(zé)人、部分科主任和護士長（共20人），對醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章等知識的知曉情況。①少1次培訓(xùn)記錄扣1分； ②考核合格率低于80%扣2分；1人不及格扣1分；　　?。ㄋ模? 組織構(gòu) 和管理 (20分)，有一個結(jié)構(gòu)合理、分工明確、團結(jié)合作的領(lǐng)導(dǎo)班子。各職能部門應(yīng)配備專職管理干部負責(zé)管理。4提供醫(yī)院組織架構(gòu)圖與分工明確的領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單；提供職能科室人員名單及近3年的工作計劃和工作總結(jié)。無醫(yī)院組織架構(gòu)圖扣1分，領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)不合理、分工不明確扣1分。職能科室無計劃、無總結(jié)一科扣1分?！　　№棥∧? 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（四） 組 織 機 構(gòu) 和 管 理 (20分)、長期發(fā)展規(guī)劃并做好執(zhí)行計劃的檢查、考核、評價工作。3 查年度工作規(guī)劃中長期發(fā)展規(guī)劃文件。①無年度計劃扣1分，無中長期規(guī)劃扣1分。 ②年度計劃落實不好扣1分。　　　，職工熟悉本職工作。3查醫(yī)院管理的各項規(guī)章制度和崗位責(zé)任制。無相關(guān)規(guī)章制度缺一項扣1分，抽考3名科室領(lǐng)導(dǎo)，有1人不了解本崗位職責(zé)扣1分?！　　。⒖茖W(xué)決策機制，“三重一大”事項經(jīng)集體討論并按規(guī)定程序報批。院領(lǐng)導(dǎo)把主要精力用于醫(yī)院管理工作，推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程。4①查閱醫(yī)院院長任期目標(biāo)責(zé)任制文件。②了解院長目標(biāo)責(zé)任制的實施情況，對“三重一大”事項（、重要項目安排、大額度資金使用情況）有無集體討論、決策依據(jù)和表決情況。③了解院領(lǐng)導(dǎo)深入科室、現(xiàn)場辦公、查房情況。④任期目標(biāo)責(zé)任制的實施情況。①無院長目標(biāo)責(zé)任制扣1分。 ②院長從事管理時間少于三分之二扣1分。 ③重大事項未經(jīng)集體討論扣3分?！　　　h制度：院務(wù)會、黨政聯(lián)席會、行政辦公會、中層干部會、職工代表大會等。行政查房制度：醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全隱患、安全保衛(wèi)工作、后勤保障等（每月查房一次）2查會議記錄及其落實情況。查行政查房記錄及發(fā)現(xiàn)問題的整改措施及落實情況。缺1項會議制度扣1分，會議決議不落實。行政查房缺1項紀(jì)錄扣1分，發(fā)現(xiàn)問題無整改措施或落實不好扣1分?！　　?，有民主管理制度，行使民主權(quán)力。2查職代會相關(guān)資料和查醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理、行風(fēng)廉政建設(shè)等公開情況。，未對重大事件實現(xiàn)民主決策扣1分，內(nèi)容不符流于形式扣1分?！　　?。及時準(zhǔn)確向衛(wèi)生行政部門上報醫(yī)院院務(wù)公開和醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)；有院務(wù)公開制度和公示欄，按規(guī)定定期公開；開展患者、職工對院務(wù)公開的滿意度調(diào)查。2查相關(guān)資料：衛(wèi)生行政部門的記錄和衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料，現(xiàn)場查看公示欄；查看患者、員工滿意度調(diào)查表等資料。未按要求向衛(wèi)生行政部門上報院務(wù)公開情況和數(shù)據(jù)扣2分，上報不及時或不準(zhǔn)確扣1分；無院務(wù)公開制度和公示欄扣1分，未按規(guī)定進行公示扣1分；未按要求開展?jié)M意度扣1分。　　　項　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（五） 應(yīng) 急 管 理 (10分)（突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故、醫(yī)院內(nèi)部突發(fā)事件等）應(yīng)急預(yù)案并組織演練。3查醫(yī)院有無突發(fā)公共事件、災(zāi)害事故應(yīng)急處理預(yù)案。（含應(yīng)急隊伍組織、應(yīng)急設(shè)備、藥品、通訊、接納成批傷病員的預(yù)備方案）。并組織演練方案和活動記錄。無突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故處理預(yù)案或不完備扣3分。無組織演練扣2分。發(fā)現(xiàn)院內(nèi)重大事件處理不及時扣3分?！　　?。4參加本地區(qū)急救醫(yī)療網(wǎng)，能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急醫(yī)療任務(wù)。（查記錄、查詢屬地衛(wèi)生主管部門）。無故不參加急救任務(wù)扣4分；參加急救任務(wù)不得力，造成不良影響扣3分?！　　?，有效預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染，建立傳染病應(yīng)急值班制度。3查看相關(guān)制度和記錄。無制度或制度未落實各扣2分?！　　。? 信 息 管 理 (20分)、建設(shè)規(guī)劃、經(jīng)費保障、規(guī)章制度和操作規(guī)程。2檢查醫(yī)院信息化建設(shè)規(guī)劃,年度計劃和預(yù)算；建立專職管理機構(gòu)(信息中心等)和崗位職責(zé)，該機構(gòu)不能掛靠其他