【正文】 XXXX醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進方案醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。為保證全縣人民健康，實現(xiàn)大病不出縣的目標，特制定醫(yī)療質量與安全管理持續(xù)改進實施方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。 實施依據(jù) 國家衛(wèi)計委《三級醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版》〉 《中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理評價指南（2016年版》〉 上級衛(wèi)生行政管理部門管理文件要求 指導思想（1） 實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)（預約診療）到離院（隨訪），包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施旳落實。(2） 以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。(3） 強化醫(yī)療、護理、院感核心制度的落實，如三級醫(yī)師查房制度、會診制度、搶救制度和疑難病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到各種診療規(guī)范、指南和制度中。(4） 質量控制部門根據(jù)醫(yī)療風險分析有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。 管理體系全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（詳見組織構架圖）（1） 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成，院長任主任，業(yè)務副院長任副主任，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)務科、護理部、門診部、院感辦、藥劑科、輸血科等為醫(yī)院質量管理職能部門，其職責分述如下： 醫(yī)療質量管理委員會職責（1）教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況，及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）每季度召開一次會議對重大醫(yī)療、護理質量問題進行分析，總結經(jīng)驗和教訓，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）定期召開聯(lián)席會議依據(jù)醫(yī)療投訴和不良事件，分析醫(yī)療過程中存在的醫(yī)療風險，從各方面著手減少和避免醫(yī)療風險。（6）定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（7）對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修訂進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。 醫(yī)務科、質控科等職能部門職責（1） 醫(yī)務科、質控科等質量控制部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2） 負責對醫(yī)院層面的各項新修訂的規(guī)章制度、文件進行培訓，協(xié)調基礎醫(yī)療質量方面的工作。（3）定期組織會議（每周一次科主任例會）收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管業(yè)務院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（5）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（6）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效掛鉤。（二）科室醫(yī)療質量控制小組職責科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：（1）各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、副主任、護士長和其他中級以上職稱相關人員35人組成。制定科室的質控計劃、定期進行質控活動及總結分析。（2）結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）定期組織各級人員利用各種方式學習培訓醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）每月總結本科室的質量控制指標，包括質量類指標、安全、服務類指標、效率類指標、醫(yī)院感染控制類指標，分析當月的指標及存在的問題，提出科室內的整改措施及培訓教育計劃。（5）參加醫(yī)療質控會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。是環(huán)節(jié)醫(yī)療質量的控制重點。在質控過程中，特別要強調首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論等核心制度的落實，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下： 門、急診醫(yī)師（1） 嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2） 詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3） 門、急診病歷書寫完整、規(guī)范、準碑。（4） 合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5） 具體用藥在病歷中記載。（6） 藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7） 處方書寫合格。（8） 第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：；；。（9） 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（10） 按?？剖罩尾∪?。（11） 按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。 病房住院醫(yī)師（1） 病人入院30分鐘內進行檢查并作出病情評估和初步處理。（2） 急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3） 按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術病人術前完成)。（4） 病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項，電子病歷的書寫禁用復制黏貼。（5） 根據(jù)病情盡快完成血、尿、糞常規(guī)，肝、腎功能、血電解等檢查、胸片和其它所需的?？菩詸z查。（6） 按?？圃\療常規(guī)制定診療方案。（7） 對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8） 按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9） 所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10） 診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11） 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，做好出院指導并交代出院隨訪事項。（12） 做好值班、交接班，做好各種操作（包括手術）準備及操作，并做好記錄。 病房主治醫(yī)師（1） 及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2） 新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3） 新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4） 及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5） 入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診。（6） 待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診或遠程專家會診。（7） 按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8） 手術前親自檢查病人，做好術前準備，包括術前手術部位標識，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9） 術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10） 負責患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。(11 )做好值班、交接班， 病房主任(副主任)醫(yī)師（1） 組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2） 指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3） 對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1一2次。（4） 查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5） 疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。（6） 指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7） 組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8） 審批患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9） 審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。 醫(yī)療質量管理內容（1） 基礎醫(yī)療質量管理基礎醫(yī)療質量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量管理中最基本的一環(huán)。 制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2 )診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3 )醫(yī)療流程；（4 )各種技術準入制度和流程，持證上崗，特別是高風險操作及新技術的準入、審批及監(jiān)管；(5 )醫(yī)療質量考核標準。 人力資源管理：按照三級綜合醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。 設備科負責臨床應用所有設備的臨床應用、招標、采購和效益分析工作，負責合格設備的準入及維修。藥劑科負責供應合格的藥品?？倓湛曝撠熀细竦暮笄谖镔|儲備和供給。 服務臨床一線：醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。 改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱、意見薄，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（2） 環(huán)節(jié)質量管理：醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量管理十分重要。 職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 抓好科室質量管理：科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅?、護士長是科室質量管理負責人，要狠抓落實。 抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)，抓好高?；颊叩墓芾?，抓好重點時段和薄弱時段的管理。（1） 抓好科主任行政查房、院內外會診、急會診、病例討論、手術審批、轉診轉院等核心制度的貫徹落實。（2） 認真做好查對工作，做好患者的識別工作。認真落實危急值報告制度。（3） 做好危急重癥患者、圍手術期患者和特殊患者的管理。特別是患者的轉科交接管理。（4） 抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5） 合理應用抗菌藥物、激素、血制品、抗腫瘤藥物、腸內外營養(yǎng)制劑，杜絕濫用活血化瘀藥物，超說明書用藥，用藥符合管理規(guī)范。（6） 抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（7） 抓好值班及交接班制度，節(jié)假日、中午和夜班值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。（8） 做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改。（9） 做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（10） 實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（11） 抓好特色科室、重點科室質量管理，提高診斷、治療質量。（12） 做好門診預約診療、多學科會診、門診病歷書寫、傳染病報告。（13） 各輔助檢查（醫(yī)技）科室要按照各專業(yè)的質量控制標準定期進行檢查，認真執(zhí)行查對制度，上級醫(yī)師報告單審核制度等相關制度。（14） 在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（15） 做好患者的出院指導和出院隨訪工作。病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，杜絕病人往返跑路。（3） 終末醫(yī)療質量管理： 病種管理：（1） 碑定病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病和前5種手術操作作為病種控制指標。（2） 規(guī)范診療方案。（3） 制定科室治愈好轉率、死亡率。（4） 分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，每季度1次，并督促整改。 質量指標管理：醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室，年終總結時，醫(yī)療質量指標院科分別統(tǒng)計，實行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進行管理，定期分析評價。 質控辦及質控組織每月抽取病歷對全院的終末病歷進行質控。 住院患者十大安全目標目標一：嚴格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性。 進一步落實各項診療活動的查對制度，在抽血、給藥、或輸血時，至少同時使用兩種患者識別方法，不得僅以房號作為識別依據(jù)。開展請病人說出自己名字，后再次核對確認病人姓名的方法。 在實施任何介入或有創(chuàng)高危診療活動前，責任者都要主動與患者或家屬溝通，作為最后確認的手段，以保證正確的患者，實施正確的操作。 完善關鍵流程識別措施，即在關鍵的流程中，均有患者識別準確的具體措施，交接程序與記錄文件。 建立使用“腕帶”作為識別標識制度，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項診療操作前辯識病人的一種手段。目標二：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序，做到正確、執(zhí)行醫(yī)囑。 正確執(zhí)行醫(yī)囑，一般不使用口頭或電話通知的醫(yī)囑。 只有在對危重癥患者緊急搶救的特