【正文】 第一部分　藥品管理崗位工作職責(zé) （一）藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)工作職責(zé) 1．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)是由院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)院長(zhǎng)、藥劑科主任和相關(guān)科室主任組成：藥事管理委員會(huì)設(shè)主任委員1名，副主任委員若干名，院長(zhǎng)任主任委員，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任副主任委員。具有高級(jí)技術(shù)職稱任職資格的藥學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、醫(yī)院感染和醫(yī)療行管人員任委員。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作辦公室設(shè)在藥劑科，負(fù)責(zé)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的日常工作。 2．主任委員為會(huì)議召集人員，必要時(shí)副主任委員受主任委員委托可以召集會(huì)議。藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度每季度召開(kāi)一次例會(huì)，專題討論藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作。每次會(huì)議應(yīng)形成會(huì)議紀(jì)要，由主任委員簽發(fā)后組織實(shí)施。3. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)要依據(jù)國(guó)家基本藥物制度，抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，制定本院基本藥物臨床應(yīng)用管理辦法，建立并落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理制度。4. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)要按照有關(guān)藥物應(yīng)用指導(dǎo)原則、臨床路徑、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書等合理使用藥物，對(duì)醫(yī)師處方、用藥醫(yī)囑的適應(yīng)性進(jìn)行審核。5．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)監(jiān)督和督促醫(yī)院藥品供應(yīng)部門嚴(yán)格按照《國(guó)家基本藥物目錄》、《處方管理辦法》、《國(guó)家處方集》、《藥品采購(gòu)供應(yīng)管理規(guī)范》等制定本院《藥品處方集》、《基本用藥供應(yīng)目錄》，編制藥品采購(gòu)計(jì)劃，按規(guī)定采購(gòu)藥品。6. 藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行《藥品管理法》及實(shí)施細(xì)則，并組織制訂本院相應(yīng)的規(guī)章制度，經(jīng)常檢查《藥品管理法》的執(zhí)行情況，對(duì)違犯事件要及時(shí)糾正，嚴(yán)肅處理。7．負(fù)責(zé)向全院醫(yī)務(wù)人員宣傳藥政法規(guī)，藥品監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。8．負(fù)責(zé)指導(dǎo)和監(jiān)督臨床合理用藥，推廣應(yīng)用臨床治療指南，確保用藥安全有效。負(fù)責(zé)審核醫(yī)療科室購(gòu)人新藥的申請(qǐng)及用藥計(jì)劃。9．負(fù)責(zé)組織評(píng)價(jià)新老藥物療效與不良反應(yīng)；提出淘汰品種意見(jiàn)。 10．負(fù)責(zé)定期檢查全院藥品，重點(diǎn)檢查麻醉藥品、精神，藥品、貴重藥品等管理和使用情況。11．負(fù)責(zé)支持臨床藥學(xué)的研究工作及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)和協(xié)助醫(yī)院制劑的開(kāi)發(fā)和應(yīng)用。12．負(fù)責(zé)及時(shí)處理解決醫(yī)院醫(yī)療用藥中的重大問(wèn)題和醫(yī)療事故。13．藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)的工作應(yīng)有完整的記錄和檔案。（二）藥劑科全面質(zhì)量與安全管理組織及任務(wù) 1．全面質(zhì)量與安全管理小組的組成：在院質(zhì)控科的領(lǐng)導(dǎo)下，成立藥劑科質(zhì)控小組（簡(jiǎn)稱質(zhì)控小組）。組長(zhǎng)由藥劑科主任擔(dān)任，副主任擔(dān)任副組長(zhǎng)（常務(wù)）。各室組質(zhì)量管理員任組員（負(fù)責(zé)人與主管藥師）。 2．質(zhì)控小組的主要任務(wù) （1）定期(每月)檢查、考核全科藥品質(zhì)量、工作質(zhì)量和管理情況，及時(shí)分析、處理存在的問(wèn)題，督促全科質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。 （2）定期(每月一次)檢查調(diào)劑室和藥庫(kù)毒、麻、精神、貴重等特殊藥品管理情況，有無(wú)“四無(wú)”藥品，有無(wú)假、劣、過(guò)期失效和變質(zhì)藥品。 （3）定期(每月)檢查護(hù)士工作站藥品質(zhì)量和特殊藥品管理情況(主要由藥房執(zhí)行，質(zhì)控小組每季度檢查一次，督導(dǎo)持續(xù)性改進(jìn)情況)。 （4）定期(每月)到臨床各科室了解醫(yī)護(hù)人員及病人對(duì)藥劑工作意見(jiàn)，介紹新藥，收集有關(guān)不良反應(yīng)的情況，不斷提高藥劑工作質(zhì)量，確保臨床用藥安全有效。 （5）定期召開(kāi)質(zhì)量與安全管理會(huì)議，對(duì)本部門的質(zhì)量與安全管理進(jìn)行檢討，對(duì)全院的藥學(xué)質(zhì)量與安全進(jìn)行總結(jié)分析，每季度至少一次。 （6）定期向臨床科室通報(bào)醫(yī)院臨床用藥安全監(jiān)測(cè)結(jié)果，提出整改建議。對(duì)從事質(zhì)量和安全管理的員工有質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)教育。（三）藥學(xué)工作質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)(質(zhì)控指標(biāo)) 根據(jù)《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理辦法》和《醫(yī)院工作質(zhì)量管理考核》等有關(guān)文件的規(guī)定和要求，結(jié)合本科工作實(shí)際，制定以下質(zhì)量與安全管理考核指標(biāo)： 1．調(diào)劑工作：各項(xiàng)工作均符合要求 （1）門診處方總數(shù)復(fù)核率100%. （2）門診處方合格率≥95％(抽查100張?zhí)幏?。 （3）住院處方復(fù)核率90%，處方雙簽字率90%。 （4）發(fā)藥出門差錯(cuò)率＜1/10000。 （5）中藥飲品誤差177。5%。 （6）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療性毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理制度執(zhí)行。 （7）無(wú)偽劣藥品和”四無(wú)”藥品（廠牌、國(guó)家批準(zhǔn)文號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、有效期）。 （8）建立各種管理制度。 （9）藥品質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，標(biāo)簽、標(biāo)識(shí)清晰。 （10）抗菌藥的金額占總藥品金額的20～30%?？咕幨褂寐剩鹤≡骸?0%、門急診≤40%；普通門診≤20%，每星期滾動(dòng)通報(bào)促使臨床持續(xù)性改進(jìn)。 （11）藥品收入占總收入比例≤45%。 2．藥庫(kù)管理指標(biāo) （1）主渠道進(jìn)藥，常規(guī)藥品滿足臨床需求。嚴(yán)格執(zhí)行藥品集中招標(biāo)采購(gòu)和藥品物價(jià)政策。 （2）嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)、驗(yàn)收、保管管理制度，無(wú)偽劣藥品及“四無(wú)”藥品。 （3）麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品嚴(yán)格按特殊藥品管理執(zhí)行。 （4）庫(kù)存藥品總金額＜。 （5）年報(bào)損率＜%。 （6）藥品供應(yīng)滿足率＞96%，中藥院內(nèi)配合率＞90%。 （7）每季盤點(diǎn)帳物相符、自查盤點(diǎn)更正后達(dá)100%合格。 （8）藥品儲(chǔ)存合理，藥品完好率100%，中藥飲片95%。 （9）月報(bào)有效期藥品預(yù)警。 3．臨床藥學(xué)室 （1）協(xié)助處理科務(wù)工作并做好記錄。 （2）做好科室文書檔案的收集整理工作數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，定期出各有關(guān)報(bào)表。 （3）每月編輯一份藥訊。 （4）做好藥品知識(shí)的宣傳工作。 （5）收集藥品器材不良反應(yīng)監(jiān)察報(bào)告，每季一小結(jié)，每年一總結(jié)。 （6）收集藥學(xué)情報(bào)資料做好藥學(xué)咨詢。 （7）做好工作日志，及反饋信息。 （8）做好書籍、報(bào)刊、雜志的整理、保管工作。 4. 藥學(xué)工作管理情況考核主要指標(biāo) （1）特殊藥品管理：麻醉藥品管理“五?！?專方、專柜、專人、專冊(cè)、專帳)，精神藥品做到“三?！?專人、專柜、專帳)；毒性藥品及貴重藥品專人專柜管理。 （2）調(diào)劑管理：調(diào)劑室布局合理，藥品陳列整齊有序，標(biāo)志醒目，定位存放，定期整理消耗帳物；不使用“四無(wú)”藥品、假、劣藥品和過(guò)期失效藥品。嚴(yán)格執(zhí)行處方制度、發(fā)藥核對(duì)制度。 （3）藥品倉(cāng)庫(kù)：做好藥品計(jì)劃采購(gòu)和藥品在庫(kù)養(yǎng)護(hù)工作，確保庫(kù)房通風(fēng)、干燥、避光；有防盜、防鼠、防蠅、防火、防潮措施；藥品陳列規(guī)范化，帳物相符，有冷藏設(shè)備。藥品采購(gòu)、驗(yàn)收、發(fā)放、報(bào)損制度健全，單據(jù)完整。 （4）發(fā)票管理：嚴(yán)格執(zhí)行財(cái)務(wù)制度、財(cái)經(jīng)紀(jì)律，做好有關(guān)統(tǒng)計(jì)工作。報(bào)帳手續(xù)完備，原始憑證完整。 （5）嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)管理規(guī)章制度，如各室組工作制度、考勤制度、勞動(dòng)紀(jì)律、差錯(cuò)事故登記處理制度、儀器設(shè)備和財(cái)產(chǎn)管理制度、報(bào)損制度、安全衛(wèi)生制度和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理有關(guān)規(guī)定等。（四）藥學(xué)工作質(zhì)量管理實(shí)施辦法(質(zhì)控措施) 1．加強(qiáng)全面質(zhì)量管理概念、意識(shí)教育，加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和改革中的醫(yī)院所面臨的形勢(shì)教育，使全體職工充分認(rèn)識(shí)到全面質(zhì)量管理是等級(jí)醫(yī)院管理的核心，“上等達(dá)標(biāo)”是關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院發(fā)展沉浮和個(gè)人切身利益的大事，以形成共識(shí)，全員參與。 2．組織全體職工認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)法律、法規(guī)、工作制度，了解全面質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)，熟悉、掌握工作質(zhì)量管理內(nèi)涵，使管理工作做到全員參與。使每個(gè)職工自覺(jué)、認(rèn)真地履行自己的職責(zé)，站好自己的崗位。做到各項(xiàng)工作層層有人負(fù)責(zé)，處處有人把關(guān)。 3．搞好事前控制：建立一整套切實(shí)可行、行之有效的質(zhì)量管理規(guī)章制度和考核指標(biāo)，把質(zhì)量管理工作制度化、規(guī)范化，使各種質(zhì)量方面的問(wèn)題和差錯(cuò)事故盡可能消滅在發(fā)生之前。 4．抓好事后控制：質(zhì)控小組定期(每月)檢查各室組工作質(zhì)量和管理情況考核指標(biāo)完成情況，做好記錄，提出處理意見(jiàn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，反饋信息，采取措施，解決問(wèn)題，并定期向上級(jí)匯報(bào)。（五）藥品采購(gòu)人員工作職責(zé)為使購(gòu)進(jìn)的藥品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。采購(gòu)員具體負(fù)責(zé)藥品購(gòu)進(jìn)工作。負(fù)責(zé)索取供貨單位的有效證件，填寫首營(yíng)企業(yè)、首營(yíng)品種審核表。編制購(gòu)進(jìn)計(jì)劃，簽訂購(gòu)進(jìn)合同，做好購(gòu)進(jìn)記錄。協(xié)助對(duì)藥品質(zhì)量的查詢、投訴及事故的處理工作。做到購(gòu)進(jìn)品種的票、帳、貨相符一致。（六）驗(yàn)收員工作職責(zé)為使入庫(kù)的藥品質(zhì)量符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。驗(yàn)收員根據(jù)藥品質(zhì)量驗(yàn)收制度和程序?qū)M(jìn)入企業(yè)的藥品按照法定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和合同規(guī)定的質(zhì)量條款，逐批驗(yàn)收，并達(dá)到抽樣數(shù)量。驗(yàn)收時(shí)重點(diǎn)驗(yàn)收外觀性狀、內(nèi)外包裝標(biāo)識(shí)。對(duì)貴重、特殊藥品加強(qiáng)驗(yàn)收，對(duì)首營(yíng)品種查看《檢驗(yàn)報(bào)告書》，進(jìn)口藥品查看《進(jìn)口檢驗(yàn)報(bào)告書》和《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》，對(duì)銷后退回的藥品重新驗(yàn)收和抽樣檢查。對(duì)驗(yàn)收合格藥品應(yīng)填寫入庫(kù)通知單與保管員辦理交接手續(xù)。對(duì)驗(yàn)收不合格藥品請(qǐng)質(zhì)量管理小組進(jìn)行復(fù)查。規(guī)范填寫驗(yàn)收記錄，字跡清楚，內(nèi)容真實(shí)，項(xiàng)目齊全，批號(hào)數(shù)量準(zhǔn)確，并簽章負(fù)責(zé)。（七）養(yǎng)護(hù)員工作職責(zé)為確保在庫(kù)藥品符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，養(yǎng)護(hù)員負(fù)責(zé)執(zhí)行藥品養(yǎng)護(hù)制度，并按養(yǎng)護(hù)操作程序?qū)υ趲?kù)藥品進(jìn)行養(yǎng)護(hù)。堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，按照藥品的理化性能和儲(chǔ)存條件，結(jié)合庫(kù)房的實(shí)際情況，指導(dǎo)保管員分類合理存放藥品。對(duì)在庫(kù)藥品進(jìn)行循環(huán)養(yǎng)護(hù)、檢查，對(duì)物理外觀易發(fā)生變化和近效期藥品及儲(chǔ)存日久、滯銷品種加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)措施，必要時(shí)抽樣送檢。養(yǎng)護(hù)檢查中發(fā)現(xiàn)質(zhì)量有問(wèn)題的藥品，應(yīng)掛“暫停發(fā)貨牌”并通知質(zhì)量管理員進(jìn)行復(fù)查，做好處理全過(guò)程記錄。做好庫(kù)外溫濕度記錄，根據(jù)記錄采取養(yǎng)護(hù)措施。正確使用養(yǎng)護(hù)設(shè)備及儀器，定期檢驗(yàn)保養(yǎng)，確保正常運(yùn)行。負(fù)責(zé)建立養(yǎng)護(hù)檔案。（八）保管員工作職責(zé)為保證藥品在儲(chǔ)存、保管過(guò)程中的質(zhì)量，保管員具體負(fù)責(zé)藥品的儲(chǔ)存、保管、出庫(kù)工作，并嚴(yán)格執(zhí)行制度和操作程序。按藥品性質(zhì)和儲(chǔ)存要求分類儲(chǔ)存保管，做到按批號(hào)堆垛放置。保持庫(kù)房整潔，堆垛牢固，實(shí)行色標(biāo)管理，文明操作，對(duì)因失誤造成的損失負(fù)具體責(zé)任。出庫(kù)要按“先進(jìn)先出”、“近期先出”、“按批號(hào)發(fā)貨”的原則，做到票、帳、貨相符。藥品出庫(kù)復(fù)核時(shí)，按發(fā)貨憑證對(duì)實(shí)物進(jìn)行質(zhì)量檢查和數(shù)量項(xiàng)目的核對(duì)，并做好出庫(kù)復(fù)核記錄。按制度規(guī)定填寫近效期藥品報(bào)表，及時(shí)登記到反映臺(tái)。對(duì)不合格藥品要專區(qū)存放，并做出明顯標(biāo)志。在養(yǎng)護(hù)員的指導(dǎo)下，做好庫(kù)內(nèi)溫濕度記錄并根據(jù)實(shí)際情況采取調(diào)控措施。 第二部分　藥品質(zhì)量管理制度（一）藥品購(gòu)進(jìn)管理制度為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等有關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)格把好藥品購(gòu)進(jìn)質(zhì)量關(guān)，確保依法購(gòu)進(jìn)并保證藥品質(zhì)量，特制定本制度。進(jìn)貨人員應(yīng)經(jīng)專業(yè)知識(shí)及有關(guān)藥品法律、法規(guī)培訓(xùn)，考試合格，持證上崗。嚴(yán)格執(zhí)行本單位“進(jìn)貨質(zhì)量管理程序”的規(guī)定，堅(jiān)持“按需進(jìn)貨，擇優(yōu)采購(gòu)、質(zhì)量第一”的原則，確保藥品購(gòu)進(jìn)的合法性。①在采購(gòu)藥品時(shí)應(yīng)選擇合格供貨方，對(duì)供貨方的法定資格、履約能力、質(zhì)量信譽(yù)等進(jìn)行調(diào)查和評(píng)價(jià)，并建立合格供貨方檔案；②審核所購(gòu)入藥品的合法性和質(zhì)量可靠性，并建立所經(jīng)營(yíng)藥品的質(zhì)量檔案；③對(duì)與本單位進(jìn)行業(yè)務(wù)聯(lián)系的供貨單位銷售人員，進(jìn)行合法資格的驗(yàn)證、并留存復(fù)印件存檔。制定的藥品采購(gòu)計(jì)劃，應(yīng)經(jīng)分管領(lǐng)導(dǎo)（藥事管理委會(huì)）審核。與供貨單位應(yīng)簽訂藥品采購(gòu)質(zhì)量合同，明確質(zhì)量條款。購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)開(kāi)具合法票據(jù)，做到票、帳、物相符，票據(jù)和憑證應(yīng)按規(guī)定保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于三年。購(gòu)進(jìn)藥品應(yīng)按規(guī)定建立完整的購(gòu)進(jìn)記錄。購(gòu)進(jìn)記錄注明藥品名稱（通用名稱）、劑型、規(guī)格、有效期、生產(chǎn)廠家、批號(hào)、供貨單位、購(gòu)進(jìn)數(shù)量、購(gòu)貨日期等項(xiàng)內(nèi)容。購(gòu)進(jìn)記錄應(yīng)保存至超過(guò)藥品有效期一年，但不得少于三年。購(gòu)進(jìn)進(jìn)口藥品要有加蓋供貨單位質(zhì)管部門原印章的《進(jìn)口藥品注冊(cè)證》或《醫(yī)藥產(chǎn)品注冊(cè)證》和《進(jìn)口藥品檢驗(yàn)報(bào)告書》復(fù)印件。購(gòu)進(jìn)特殊管理藥品應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家有關(guān)管理規(guī)定執(zhí)行。采購(gòu)人員應(yīng)及時(shí)了解藥品的庫(kù)存結(jié)構(gòu)和使用情況，合理制定購(gòu)進(jìn)計(jì)劃，在保證滿足使用需求的前提下，避免藥品因積壓、過(guò)期失效等造成的損失。（二）藥品供貨企業(yè)和購(gòu)進(jìn)藥品合法資質(zhì)審核為保證藥品的購(gòu)進(jìn)質(zhì)量，把好藥品購(gòu)進(jìn)質(zhì)量關(guān)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)藥品管理法》等法律、法規(guī)特制定本制度。單位應(yīng)嚴(yán)格審核供貨單位、購(gòu)進(jìn)藥品及銷售人員的資質(zhì)，確保供貨單位和所經(jīng)營(yíng)藥品的合法性。購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)必須索取以下資料①購(gòu)進(jìn)藥品時(shí)，應(yīng)索取加蓋供貨單位原印章的合法證照復(fù)印件、藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、藥品生產(chǎn)批準(zhǔn)證明件；購(gòu)進(jìn)國(guó)家規(guī)定實(shí)施批簽發(fā)制度的藥品還應(yīng)索取《生物制品批簽發(fā)合格證》。②與本單位進(jìn)行業(yè)務(wù)聯(lián)系的供貨單位銷售人員，應(yīng)提供藥品銷售人員身份證復(fù)印件、加蓋委托企業(yè)原印章和企業(yè)