【正文】 抗菌藥物是臨床應用范圍廣，品種繁多的一大類藥物，抗菌藥物的合理應用體現(xiàn)在選擇的藥物品種、劑量、用藥時間、給藥途徑、療程是否與患者的感染狀況及其生理、病理狀態(tài)相適宜，目的是有效控制感染，同時防止人體內(nèi)菌群失調(diào)，減少患者藥物不良反應與細菌耐藥性的產(chǎn)生。因此，要求醫(yī)院要有嚴格的管理措施促進和保證抗菌藥物的合理應用，臨床醫(yī)生使用抗菌藥物要嚴格掌握適應癥并遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。一、抗菌藥物使用基本原則與要求(一)抗菌藥物是指具有殺菌或抑菌活性，主要供全身應用(個別也可局部應用)的各種抗生素以及喹諾酮類、磺胺類、硝基咪唑類、硝基呋喃類等化學合成藥?？咕幬镉糜诩毦?、衣原體、支原體、立克次體、真菌等所致的感染性疾病，非上述感染原則上不用抗菌藥物。(二)力爭在使用抗菌藥物治療前，正確采集標本，及時送病原學檢查及藥敏試驗，以期獲得用藥的科學依據(jù)。未獲結(jié)果前或病情不允許耽誤的情況下，可根據(jù)臨床診斷針對最可能的病原菌，進行經(jīng)驗治療(附表1)。一旦獲得感染病原培養(yǎng)結(jié)果，則應根據(jù)該病原菌的固有耐藥性與獲得性耐藥特點以及藥敏試驗結(jié)果、臨床用藥效果等調(diào)整用藥方案，進行目標治療(附表2)。(三)感染性疾病的經(jīng)驗治療直接關系到患者的治療效果與預后，因此十分重要，需認真對待。在經(jīng)驗治療前應盡快判斷感染性質(zhì)，對輕型的社區(qū)獲得性感染，或初治患者可選用一般抗菌藥物。對醫(yī)院感染或嚴重感染、難治性感染應根據(jù)臨床表現(xiàn)及感染部位，推斷可能的病原菌及其耐藥狀況，選用覆蓋面廣、抗菌活性強及安全性好的殺菌劑，可以聯(lián)合用藥。對導致臟器功能不全、危及生命的感染所應用的抗菌藥物應覆蓋可能的致病菌。(四)培養(yǎng)與藥敏試驗結(jié)果必須結(jié)合臨床表現(xiàn)評價其意義。根據(jù)臨床用藥效果，盡快確定致病菌及其耐藥狀況，以便有針對性地選用作用強的敏感抗菌藥。無感染表現(xiàn)的陽性培養(yǎng)結(jié)果一般無臨床意義，應排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。(五)臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物時，應嚴格掌握抗菌藥物的適應癥、毒副反應和給藥劑量、用法，制訂個體化的給藥方案。限制無指征的抗菌藥物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原則上不得使用抗菌藥物。選用藥物應以同療效藥物中的窄譜、價廉的藥物為先。力求選用對病原菌作用強，在感染部位濃度高的品種，此外要綜合考慮以下因素：1．患者的疾病狀況：疾病、病情嚴重程度、機體生理、病理、免疫功能狀態(tài)等。2．藥物的有效性：包括抗菌藥物的抗菌譜，抗菌活性、藥代動力學特點(吸收、分布、代謝與排泄，如半衰期、血藥濃度、組織濃度、細胞內(nèi)濃度等)，藥效學特點及不良反應等。3．本地區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)、病區(qū)細菌耐藥狀況：選用病原菌敏感的抗菌藥物。4．給藥途徑：應根據(jù)感染的嚴重程度及藥代動力學特點決定給藥途徑，輕癥感染盡量選用生物利用度高的口服制劑。5．有多種藥物可供選用時，應以窄譜、不良反應少、價廉者優(yōu)先。6．其它：藥物的相互作用、供應等。(六)抗菌藥物的更換：一般感染患者用藥72小時(重癥感染48小時)后，可根據(jù)臨床反應或臨床微生物檢查結(jié)果，決定是否需要更換所用抗菌藥物。(七)療程：一般感染待癥狀、體征及實驗室檢查明顯好轉(zhuǎn)或恢復正常后再繼續(xù)用藥2—3天，特殊感染按特定療程執(zhí)行。，(八)抗菌藥物治療的同時不可忽視必要的綜合治療，不過分依賴抗菌藥物。有局部病灶者需同時進行局部引流等治療。(九)盡量避免皮膚粘膜局部用藥，以防對臨床常用藥物耐藥的菌株產(chǎn)生。若局部感染較輕，或感染較重但全身用藥在局部感染灶難以達到有效濃度時，可考慮局部選用如下外用制劑：呋喃西林、新霉素、桿菌肽、磺胺嘧啶銀、莫匹羅星、磺胺醋酰鈉等。不允許擅自將全身用制劑在局部使用，包括抗菌藥物的呼吸道吸人給藥。(十)加強對抗菌藥物使用中的不良反應監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)不良反應并妥善處置，認真執(zhí)行藥品不良反應報告制度。療程中對已知或發(fā)生率高的不良反應進行臨床監(jiān)測，并采取必要的防治措施。必須使用某些不良反應明顯的抗菌藥物時，尤其是老年、嬰幼兒及腎功能減退等患者應進行治療藥物濃度監(jiān)測，提高用藥的安全性和療效。對較長時間使用抗菌藥物的患者，要嚴密監(jiān)測菌群失調(diào)、二重感染，特別是深部真菌感染。(十一)對病情復雜的難治性感染病例，應組織有關專業(yè)人員進行會診，制定給藥方案，提高治療效果。制定抗菌藥物治療方案時應注重藥物的成本一效果比。二、醫(yī)院對臨床抗菌藥物使用的管理(一)各醫(yī)療機構(gòu)應將臨床抗菌藥物應用的管理納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和綜合目標考核中，要有具體的管理辦法并有保證實施的監(jiān)督措施。(二)各級醫(yī)療機構(gòu)應在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會內(nèi)成立“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”，由主管業(yè)務院長、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務科、臨床抗感染專家、臨床微生物醫(yī)師及臨床藥師組成。該小組的職責和任務為：1．根據(jù)醫(yī)院內(nèi)抗菌藥物管理的目標、任務和要求，制定具體工作計劃并組織實施與監(jiān)督；2．根據(jù)醫(yī)院等級及本院院內(nèi)感染病原微生物藥敏譜等情況，以本指導方案為基礎制訂本院抗菌藥物使用管理實施細則；3．匯同藥師和臨床微生物醫(yī)師定期下病房檢查，調(diào)查和分析全院抗菌藥物使用合理性，督促臨床人員嚴格執(zhí)行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則，對存在問題及時提出改進措施；4．定期統(tǒng)計分析全院及各科室的抗菌藥物使用率、用量等，隨時掌握任何異常使用情況；5．對于三級以上醫(yī)院要會同醫(yī)院感染管理科和微生物科(室)定期公布全院及某些重點科室(如ICU、血液科、呼吸科等)的常見病原菌分部及耐藥情況，提出臨床經(jīng)驗用藥方案；6．定期組織醫(yī)務人員進行臨床微生物學、抗菌藥物合理使用、抗菌藥物濫用與醫(yī)院感染的相關性等知識的宣教，提高全院抗菌藥物合理使用水平；7．組織評價各類抗菌藥物的不良反應，淘汰療效較差和不良反應嚴重的抗菌藥物。(三)實行抗菌藥物分線使用并有計劃地對同代藥物輪換使用。(四)對廣譜抗菌藥物及(去甲)萬古霉素等的使用應實施嚴格審批制度，對某些價格昂貴、毒性大或較易導致嚴重耐藥性的品種須高級職稱醫(yī)生或科室主任開具醫(yī)囑。萬古霉素應用指征：①多重耐藥菌MRSA、MRCNS、腸球菌等革蘭陽性球菌感染；②其他藥物治療無效的耐藥革蘭陽性球菌感染；③分泌物涂片葡萄球菌陽性的重癥感染的初始用藥；④口服給藥用于甲硝唑治療失敗的或嚴重的艱難梭菌感染(偽膜性腸炎)；⑤可能有高耐藥性的MRSA、MRCNS感染的外科移植及人工植入物手術的預防性使用。(五)預防用藥僅適用于外科圍手術期及符合預防用藥指征的非手術病人。如不屬于外科圍手術期用藥，主管醫(yī)生應填寫“外科非圍術期抗菌藥物使用申請表”，由主任醫(yī)生或科主任審批后使用，特殊情況時須報請醫(yī)院“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”審批后方可使用。審批表留作病歷檔案，“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”須定期抽查復核。(六)門診處方抗菌藥以單用為主，原則上不超過三天量，最多不超過7日(抗結(jié)核藥物除外)。嚴格控制多藥聯(lián)用，對多藥聯(lián)用應制定相應的管理措施。(七)對使用、更改、停用抗菌藥物均要求在病歷上有詳細的分析記錄，并納入病歷質(zhì)量考核。(八)二級醫(yī)院以上醫(yī)療機構(gòu)必須建立相應的微生物培養(yǎng)、鑒定與藥敏試驗系統(tǒng)。細菌的分離、鑒定及藥敏試驗按衛(wèi)生部臨檢要求進行質(zhì)量控制。三級醫(yī)院應開展重要耐藥菌如耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)、耐萬古霉素金黃色葡萄球菌(VISA及VRSA)。耐萬古霉素腸球菌(VRE)的監(jiān)測。有條件時應開展革蘭陰性桿菌超廣譜p—內(nèi)酰胺酶 (ESBLs)等檢測。(九)提倡使用或更改抗菌藥物前采集標本作病原學檢查，力求做到有樣必采，住院病人有樣可采送檢率力爭達到60％以上。對有樣不采者應制訂相應處罰措施。(十)醫(yī)院藥房應建立各類抗菌藥物的出入及消耗登記制度，對某些價格昂貴和不良反應較大的抗菌藥物實行限制性應用，發(fā)現(xiàn)有明顯藥商違規(guī)行為的品種，上報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”進行查處，必要時予以停用。(十一)醫(yī)院應實行獎罰制度，與科室、個人掛鉤，獎懲分明。醫(yī)務科、感染管理科、藥劑科等參與考核管理。住院病人抗菌藥物使用率，三級醫(yī)院力爭控制在65％以下，二級醫(yī)院力爭控制在50％以下。三、抗菌藥物的分級管理原則(一)抗菌藥物分級原則1．第一線藥物：抗菌譜相對較窄、療效肯定、不良反應小、價格低廉、貨源充足的抗菌藥物，依臨床需要使用。2．第二線藥物：抗菌譜較廣、療效好但不良反應較明顯或價格較貴的藥物，例如第三代頭孢菌素等，應控制使用。3．第三線藥物：療效獨特但毒性較大、價格昂貴、新研制上市的抗菌藥物以及一旦發(fā)生耐藥即會產(chǎn)生嚴重后果的品種，例如萬古霉素、第四代頭孢菌素、碳青霉烯類、兩性霉素B、惡唑烷酮類等，應嚴格控制使用。(二)抗菌藥物分級使用管理1．根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要二線藥物治療時，有藥敏結(jié)果證實；若無，應由高級職稱醫(yī)師簽名，無高級職稱醫(yī)師的科室須由科室主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄。2．根據(jù)患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要三線藥物治療時，應由具有高級職稱的科主任簽名或有感染?？漆t(yī)生會診記錄，或有全院疑難病例討論意見，或報“合理使用抗菌藥物專家咨詢小組”批準。3．下列情況可直接使用一線以上藥物進行治療，但若培養(yǎng)及藥敏證實第一線藥物有效時應盡可能改為第一線藥物。(1)感染病情嚴重者如：①敗血癥、膿毒血癥(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并癥；②中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；③臟器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心內(nèi)膜炎、化膿性心包炎等；⑤嚴重的肺炎、骨關節(jié)感染、肝膽系統(tǒng)感染、蜂窩組織炎等；⑥重度燒傷、嚴重復合傷、多發(fā)傷及合并重癥感染者；⑦有混合感染可能的患者。(2)免疫功能低下患者發(fā)生感染時，包括：①接受免疫抑制劑治療；②接受抗腫瘤化學療法；③接受大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療者；④血WBC1X109／L或中性粒細胞0．5X109／L；⑤脾切除后不明原因的發(fā)熱者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷者；⑧老年患者。(3)病原菌只對二線或三線抗菌藥物敏感的感染。(三)抗菌藥物的分級見附表3。四、抗菌藥物預防性使用原則抗菌藥物的預防性應用，包括內(nèi)科系統(tǒng)非手術預防用藥和外科圍手術期預防應用抗菌藥物，需充分考慮感染發(fā)生的可能性、預防用藥的效果、耐藥菌的產(chǎn)生、二重感染的發(fā)生、藥物不良反應、藥物價格以及患者的易感性等多種因素，再決定是否應用。要規(guī)范用藥品種與給藥方案，不應隨意選用廣譜抗菌藥或某些新品種以及耐藥后果嚴重的藥物作為預防用藥。(一)非手術感染的預防用藥 1．是指尚未感染的非手術患者預防使用抗菌藥物；應有相當或一定效果，如果不用藥發(fā)生感染后果嚴重者。 2．抗菌藥物不能長期預防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進行短期有效的預防。 3．已明確為病毒感染者不應預防性使用抗菌藥物。 4．通常針對一種或二種可能細菌的感染進行預防用藥，不能盲目地選用廣譜抗菌藥，或多種藥物聯(lián)用預防多種細菌多部位感染。 5．一旦疑有感染存在，應送有關標本作病原學檢查，并應盡快開始經(jīng)驗性治療，病原學診斷明確后則應根據(jù)該病原菌的耐藥特點和藥敏試驗結(jié)果調(diào)整用藥方案，進行目標治療。 6．常見非手術感染的預防用藥指征及方法見附表4。 (二)外科圍手術期預防應用抗菌藥物 1．適應證：應用抗菌藥物預防外科防手術部位感染(SSl)作用是肯定的，但并非所有手術都需要。一般的I類即清潔切口，應注意嚴格的無菌技術及細致的手術操作，大多無需使用抗生素。預防應用抗菌藥物的具體適應證有： (1)Ⅱ類(清潔一污染)切口及部分Ⅲ類(污染)切口手術，主要是進入消化道(從口咽部開始)、呼吸道、女性生殖道等的手術； (2)使用人工材料或人工裝置的手術，如心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術、人工關節(jié)置換術等； (3)清潔大手術，手術時間長、創(chuàng)傷較大，或一旦發(fā)生感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、脾切除術等； (4)病人有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等。此外，經(jīng)檢測認定在病區(qū)內(nèi)某種病原菌所致SSI發(fā)病率異常增高時，除追究原因外應針對性預防用藥。已有嚴重污染的多數(shù)Ⅲ類(污染)切口及Ⅳ類(污穢一感染)切口手術(如開放創(chuàng)傷、消化道穿孔等)，應在手術前即開始治療性應用抗菌藥物，術中及術后繼續(xù)應用，不列為預防性應用。手術切口分類見表5。 2．圍手術期預防用藥方法 圍手術期用藥必須根據(jù)各類手術術中污染程度、手術創(chuàng)傷程度、最易引起手術部位感染(SSl)的病原菌、手術持續(xù)時間等因素，合理使用抗菌藥物。 (1)給藥方法：術前半小時(通常在麻醉誘導期)使用抗菌藥物一次，靜脈推注或快速滴注(2030min內(nèi)滴完)，以保證在發(fā)生污染前血清和組織中的抗生素達到有效藥物濃度(MIC90)，如手術超過4小時，術中追加一次(長半衰期抗生素頭孢曲松不需追加劑量)。術后可不再使用或僅使用24—72小時，原則上最多不超過72小時，延長用藥并不能進一步降低SSI發(fā)生率。 (2)預防用抗生素的選擇：根據(jù)各種手術發(fā)生SSI的常見病原菌(表6)、手術切口類別、病人有無易感因素等綜合考慮。原則上應選擇相對廣譜、殺菌、價廉、安全性高的藥物，盡可能避免多藥聯(lián)合使用。通常選擇頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個別情況下可選用頭孢曲松等第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。具體藥物的選擇可參考表6。 3．圍術期抗菌藥物預防性應用的注意事項 (1)必須重視無菌技術，不能期望以預防使用抗菌藥物替代嚴格的無菌操作。做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。 (2)嚴格控制術前預防用藥：術前預防用藥原則上僅適用于術前有感染病灶的手術病人及結(jié)直腸術前腸道準備。術前腸道準備應選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對致病菌及易移位的革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等有較強殺菌作用，同時對腸道微生態(tài)影響較小的藥物，如新霉素、紅霉素和制霉菌素等。五、細菌性感染經(jīng)驗治療選藥方案(一)經(jīng)驗治療選藥原則 1．臨床醫(yī)生須熟悉和掌握常用抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、藥物動力學特性、不良反應等，了解本地區(qū)、本單位重要病原菌對抗菌藥物的耐藥水平，進行個性化給藥。2．經(jīng)驗治療不能忽視病原學診斷：在開始抗菌藥物治療前應力爭采集標本送病原學檢查，以提高檢出率，為經(jīng)驗用藥提供科學依據(jù)。一旦獲得病原學檢查結(jié)果，應及時有針對性地調(diào)整用藥方案。3．確定感染性質(zhì)：輕型的社區(qū)獲得性感染或初治病人可選用一般抗菌藥物，而醫(yī)院耐藥菌株或嚴重感染、難治性感染應評價感染病原菌的耐藥性及其治療效果，選用針對性強、抗菌活性高的抗菌藥物劑。有局部病灶者需作局部引流或病灶清除。(