老年人能力評估基本信息表(已修改)
2025-07-13 00:01 本頁面
【正文】 XXX養(yǎng)老院老年人能力評估基本信息表 評估基本信息表□□□□□□□□□□□□年 □□月 □□日1接受服務(wù)前初評 2接受服務(wù)后的常規(guī)評估 3狀況發(fā)生變化后的即時評估 4 因評估結(jié)果有疑問進(jìn)行的復(fù)評 □ 被評估者基本信息1男 2女 □□□□□年□□月□□日□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□1漢族2少數(shù)民族_____ □1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)?？萍耙陨?不祥 □0無 1有_____ □1未婚2已婚3喪偶4離婚 5未說明的婚姻狀況 □1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關(guān)系的人居住8養(yǎng)老機構(gòu) □1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他_____ □/□/□/□1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼_____ □/□/□/□ 疾病診斷0無1輕度2中度3重度 □0無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙 □ 近30天內(nèi)意外事件0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上 □0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次及以上
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