老年人能力評(píng)估基本信息表(更新版)
【正文】 當(dāng)受騙3分，勉強(qiáng)可與人交往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當(dāng)4分，難以與人接觸□分上述5個(gè)項(xiàng)目得分之和□級(jí)0能力完好：社會(huì)參與總分為0~2分1輕度受損：社會(huì)參與總分為3~7分2中度受損：社會(huì)參與總分為8~13分3重度受損：社會(huì)參與總分為14~20分 老年人能力評(píng)估報(bào)告：□級(jí)：□級(jí)：□級(jí)：□級(jí)0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 □1有認(rèn)知障礙/癡呆，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；2近30天內(nèi)發(fā)生過(guò)2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能；4 若初步等級(jí)確定為“3重度失能”，則不考慮上述13中各情況對(duì)最終等級(jí)的影響，等級(jí)不再提高 □0能力完好 1輕度失能 2中度失能 3重度失能 □根據(jù)能力等級(jí)確定護(hù)理等級(jí)0能力完好，定為三級(jí)護(hù)理；1輕度失能，定為二級(jí)護(hù)理；2中度失能，定為一級(jí)護(hù)理；3重度失能，定為特級(jí)護(hù)理評(píng)估員簽名______、_______ 日期_____年___月___日信息提供者簽名________ 日期_____年___月___日家屬簽名________ 日期_____年___月___日注：老年人能力初步等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)0能力完好：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為01輕度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1及以上；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或12中度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通均為2，或有一項(xiàng)為3；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中有12項(xiàng)的分級(jí)為1或23重度失能：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通分級(jí)均為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺(jué)與溝通中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3 9
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