常見癥狀護(hù)理12項(xiàng)及評(píng)分細(xì)則(已修改)
2025-07-11 12:56 本頁面
【正文】 呼吸困難的護(hù)理（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn) 評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。 評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。 評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查、CT、肺功能檢查等。（二） 操作要點(diǎn) 提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。 每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。 保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。 根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。 根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的養(yǎng)療或機(jī)械通氣。 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。 呼吸功能訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。（三） 指導(dǎo)要點(diǎn) 告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。 指導(dǎo)患者配合養(yǎng)療或機(jī)械通氣的方法。（四） 注意事項(xiàng) 評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。 安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。 不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。 心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，2030/min。呼吸困難的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100）（五） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)（20分） 評(píng)估患者病史、發(fā)生時(shí)間、起病緩急、誘因、伴隨癥狀、活動(dòng)情況、心理反應(yīng)和用藥情況等。 評(píng)估患者神志、面容與表情、口唇、指（趾）端皮膚顏色，呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度，體位、胸部體征、心率、心律等。 評(píng)估血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治觥⑿夭縓線檢查、CT、肺功能檢查等。（六） 操作要點(diǎn)（40分） 提供安靜、舒適、潔凈、溫濕度適宜的環(huán)境。 每日攝入足夠的熱量，避免刺激性強(qiáng)、易于產(chǎn)氣的食物，做好口腔護(hù)理。1 保持呼吸道通暢，痰液不易咳出者采用輔助排痰法，協(xié)助患者有效排痰。1 根據(jù)病情取坐位或半臥位，改善通氣，以患者自覺舒適為原則。1 根據(jù)不同疾病、嚴(yán)重程度及患者實(shí)際情況選擇合理的養(yǎng)療或機(jī)械通氣。1 遵醫(yī)囑應(yīng)用支氣管舒張藥、抗菌藥物、呼吸興奮藥等，觀察藥物療效和副作用。1 呼吸功能訓(xùn)練。1 指導(dǎo)患者有計(jì)劃地進(jìn)行休息和活動(dòng)，循序漸進(jìn)地增加活動(dòng)量和改變運(yùn)動(dòng)方式。（七） 指導(dǎo)要點(diǎn)（20分） 告知患者呼吸困難的常見誘因，指導(dǎo)患者識(shí)別并盡量避免。 指導(dǎo)患者進(jìn)行正確、有效的呼吸肌功能訓(xùn)練。 指導(dǎo)患者合理安排休息和活動(dòng)，調(diào)整日常生活方式。 指導(dǎo)患者配合養(yǎng)療或機(jī)械通氣的方法。（八） 注意事項(xiàng)（20分） 評(píng)估判斷呼吸困難的誘因。 安慰患者，增強(qiáng)患者安全感。 不能單純從血氧飽和度的高低來判斷病情，必須結(jié)合血?dú)夥治鰜砼袛嗳毖醯膰?yán)重程度。 心源性呼吸困難應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度，2030/min。發(fā)熱的護(hù)理考核細(xì)則（滿分100分）（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn)（10分） 評(píng)估患者發(fā)熱的時(shí)間、程度及誘因、伴隨癥狀等。 評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征的變化。 了解患者相關(guān)檢查結(jié)果。（二） 操作要點(diǎn)（70分） 監(jiān)測(cè)體溫變化，觀察熱型。 臥床休息，減少機(jī)體消耗。 高熱患者給予物理降溫或遵醫(yī)囑藥物降溫。 降溫過程中出汗時(shí)及時(shí)擦干皮膚，隨時(shí)更換衣物，保持皮膚和床單清潔、干燥；注意降溫后的反應(yīng)，避免虛脫。 降溫處理30min后測(cè)量體溫。 補(bǔ)充水分防止脫水，鼓勵(lì)患者高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富的半流質(zhì)或軟食。 做好口腔護(hù)理。（三） 指導(dǎo)要點(diǎn)（10分） 鼓勵(lì)患者多飲水。 告知患者穿透氣、棉質(zhì)衣服，寒戰(zhàn)時(shí)應(yīng)給予保暖。 告知患者及家屬限制探視的重要性。（四） 注意事項(xiàng)（10分） 冰袋降溫時(shí)避免注意凍傷。 發(fā)熱伴大量出汗者應(yīng)記錄24h液體出入量。 對(duì)原因不明的發(fā)熱慎用藥物降溫，以免影響對(duì)熱型及臨床癥狀的觀察。 有高熱驚厥史的患兒，要及早遵醫(yī)囑給予藥物降溫。 必要時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本?？人?、咳痰的護(hù)理（一） 評(píng)估和觀察要點(diǎn) 評(píng)估咳嗽的發(fā)生時(shí)間、誘因、性質(zhì)、節(jié)律、與體位的關(guān)系、伴隨癥狀、睡眠等。 評(píng)估咳痰的難易程度，觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異常物質(zhì)。 必要時(shí)評(píng)估生命體征、意識(shí)狀態(tài)、心理狀態(tài)等、評(píng)估有無發(fā)紺。 了解痰液直接涂片和染色鏡檢（細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)、寄生蟲學(xué)檢查）、痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)等檢驗(yàn)結(jié)果。（二） 操作要點(diǎn) 提供整潔、舒適的環(huán)境，溫濕度適宜、減少不良刺激。 保持舒適體位，避免誘因，注意保暖。 對(duì)于慢性咳嗽者，給予高蛋白、高維生素、足夠熱量的飲食，囑患者多飲水。 促進(jìn)有效排痰，包括深呼吸和有效咳嗽、濕化和霧化療法、胸背部叩擊與胸壁震蕩、體位引流以及機(jī)械吸痰等（具體操作見第6章）。 記錄痰液的顏色、性質(zhì)、量，正確留取痰標(biāo)本并送檢。 按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確用藥，觀察藥物；療效和副作用。（三） 指導(dǎo)要點(diǎn) 指導(dǎo)患者識(shí)別并避免誘因。 告知患者養(yǎng)成正確的飲食、飲水習(xí)慣。 指導(dǎo)患者掌握正確的咳嗽方法。 教會(huì)患者有效的咳痰方法。 指導(dǎo)患者正確配合霧化吸入或蒸汽吸入。（四） 注意事
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