【正文】 科室： 呼吸科 文 件 名： 呼吸內(nèi)科室規(guī)章制度 試 行 起草： 魏希強 文件 編號： 共 63 頁 科室初審： 組長審核： 批準 ： 執(zhí)行日期： 目 錄 一 醫(yī)療安全管理制度 4 二 首診負責(zé)制度 5 三 患者病情評估制度 6 四 患者告知及知情同意 制度 7 五 急危重患者優(yōu)先處置制度 8 六 危急值報告制度 9 七 臨床用血申請、登記制度 10 八 輸血不良反應(yīng)處理及回報制度 12 九 三級醫(yī)師查房制度 13 十 疑難病例討論制度 14 十 一 會診制度 15 十 二 危重癥患者搶救制度 16 十 三 死亡病例討論制度 17 十 四 查對制度 18 十 五 住院時間超過 30 天的患者管理與評價制度 18 十 六 醫(yī)生交接班制度 19 十 七 不良事件上報制度 20 十 八 高風(fēng)險診療技術(shù)操作資格 23 十 九 住院患者轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度 24 二 十 新技術(shù)準入制度 27 二十 一 病歷管理制度 28 二十 二 保護病人隱私制度 30 二十 三 呼吸內(nèi)科出院病人指導(dǎo)制度 32 二十 四 呼吸 內(nèi)科患者出院、隨訪及復(fù)診預(yù)約制度 33 二十 五 住院病人健康教育制度 34 二十 六 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 36 二十 七 支氣管鏡室工作制度 37 二十八 支氣管鏡的清洗及消毒制度 37 二十九 支氣管鏡附件的消毒與滅菌方法 38 三 十 支氣管鏡的清洗及消毒規(guī)程 39 三十一 支氣 管鏡室作業(yè)程序 41 三十二 支氣管鏡護士工作職責(zé)及工作程序 42 三十三 肺功能室工作制度 44 三十四 肺功能室人員職責(zé) 45 三十五 呼吸科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度 45 附：限制使用和特殊使用抗菌藥物臨床應(yīng)用程序 三十六 抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 50 （ 1） 抗菌藥物分級管理 （ 2）抗菌藥臨床物臨床應(yīng)用的基本原則 三十七 手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度及實施規(guī)范 53 三十八 消毒隔離工作制度 55 三十九 緊急情況下使用口頭醫(yī)囑制度 59 四 十 醫(yī)囑制度 59 四十一 呼吸科值班緊急人員替代制度 60 四十二 臨床路徑和單病種管理制度 61 四十 三 科室沒有床或醫(yī)療設(shè)施有限市的處理制度 62 一 .醫(yī)療安全管理制度 一、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。 二、按照《醫(yī)療事故處理條例》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定和要求，書寫和妥善保管病歷資料。病歷 資料承擔(dān)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司法鑒定和法律訴訟舉證責(zé)任 。 三、嚴格執(zhí)行值班制度、崗位責(zé)任制度、查對制度、醫(yī)囑制度、交接班制度、三級查房制度、會診制度、病例討論制度、手術(shù)制度、死亡病例討論制度、消毒隔離制度、 分級護理制度以及報告制度等有關(guān)制度和規(guī)定。提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 四、按照衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療技術(shù)準入和醫(yī)師、護士的執(zhí)業(yè)行為，執(zhí)行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。 五、尊重患者的知情同意權(quán)。應(yīng)當(dāng)用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者或家屬，及時解答其咨詢；并避免對患者產(chǎn)生不利后果。要讓病人對手術(shù)、麻醉、特殊檢查（治療）同意書條款，新開展技術(shù)項目及某些非常規(guī)治療項目風(fēng)險了解清楚，并于檢查或治療前履行患者同意簽字手續(xù)。 六、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好病歷和實物封存和保管。按規(guī)定保管和 復(fù)印病歷資料，嚴格遵守病歷回收和病歷借閱制度。 七、按照《醫(yī)療事故處理條例》要求，做好患者死亡后尸體處理和尸檢。凡醫(yī)患雙方當(dāng)事人對患者死亡原因有異議的，應(yīng)在患者死亡后 48 小時內(nèi)進行尸檢，并有死者親屬同意簽字。 八、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為，當(dāng)班醫(yī)務(wù)人員及科室領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。 九、發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故，可能引起醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為或者發(fā)生醫(yī)療爭議時，應(yīng)當(dāng)立即向科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人及時向醫(yī)院相關(guān)職能部門報告，職能部門接報后，應(yīng)立即進行調(diào)查、核實，將 有關(guān)情況如實向主管院長報告，并按規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。 十、科室負責(zé)人及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員要積極做好患者或親屬的解釋，化解矛盾，并主動配合醫(yī)院處理善后工作。 二 .首診負責(zé)制度 一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。 二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明 確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。 三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患 者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。 四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng) 按轉(zhuǎn)院制度 辦理 。 五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。 三 .患者病情評估制度 為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進院開始就能夠得到客觀科學(xué)的評估，醫(yī)生能夠做出詳細科學(xué)的治療計劃，當(dāng)病情變化的時候能夠及時調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療，根據(jù)醫(yī)院制定患者評估管理制度，科室制度如下： 明確規(guī)定對患者進行評估工作由注冊的職業(yè)醫(yī)師和護士，或者經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位的衛(wèi)生技術(shù)人員實施。 根據(jù)醫(yī)院制定患者評估的項目、重點范圍、評估標準與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式、評估操作規(guī)范與程序。 患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。 醫(yī)師對接診 的每位患者都應(yīng)進行病情評估。重點加強入院時急危重患者的病情評估、住院病人再評估、出院前評估。 醫(yī)師對門診病人進行評估時要嚴格掌握住院標準，嚴格按照患者的病情作為制定下一步治療的依據(jù)，嚴禁將需住院治療的病人進行門診觀察治療。假如門診醫(yī)生決定需要住院的患者拒絕入院治療，醫(yī)生必須做好必要的知情告知，詳細告知患者可能面臨的風(fēng)險，并簽署患者的名字。 病人入院后，主管醫(yī)師應(yīng)對病人全面情況進行評估，包括病情輕重、急緩、營養(yǎng)狀況等做出正確的評估，做出正確的診斷，參照疾病診治標準，制定出經(jīng)濟、合理、有效的治療方案并告 知患者或者其委托人。 對病人在入院后發(fā)生特殊情況的，應(yīng)及時向上級醫(yī)生請示，再請科主任共同再次評估。必要時可申請會診，再集體評估。 病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 對于急危重癥患者實行患者病情評估，根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機評估兩種形式。及時調(diào)整治療方案。 臨床醫(yī)生除了對患者的病情進行正確科學(xué)的評估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作心理輔導(dǎo)的患者進行 必要的登記并作記錄，隨時請心理學(xué)科醫(yī)生給予必要的心理支援。 1所有的評估結(jié)果應(yīng)告知患者或其病情委托人，病人不能知曉或無法知曉的，必須告知病人委托的家屬或其直系親屬，并簽寫醫(yī)患溝通記錄單。 1患者評估的結(jié)果需要記錄在住院病歷中，用于指導(dǎo)對患者的診療活動 . 四 .患者 告知及 知情同意制度 根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《醫(yī)療事故處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)和同意權(quán)。為維護醫(yī)院和患者的合法權(quán)益，在醫(yī)療活動中，要盡 到 告知及知情同意義務(wù)。 一、常規(guī)告知：醫(yī)療常規(guī)問題的告 知，自患者入院起，科室根據(jù)入院流程 及醫(yī)療行為中涉及的相關(guān)需求進行告知，如患者入院須知、患者入院時醫(yī)患溝通記錄單、患者知情同意授權(quán)委托書、患者住院期間醫(yī)患溝通記錄單、醫(yī)保自費項目清單、病危通知單等。 二、特殊告知：在醫(yī)療過程中，進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等，應(yīng)當(dāng)向家屬交代清楚，履行告知義務(wù)，得到理解并簽署書面的知情同意書。 輸血治療 及血制品 知情同意書，患者需要 上述治療 時，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師交代輸血知情內(nèi)容并簽字。 有創(chuàng)性診斷、治療操作的知情同意書，如 胸穿、腰穿、腹穿 、胸腔閉式引流術(shù) 和骨穿等，要由主管醫(yī)生或值班醫(yī)生交代知情同意內(nèi)容 并簽字 。 使用貴重藥物和一次性耗材以及非醫(yī)保目錄的藥物和器械之前，必須由主管醫(yī)師向患者交代，由患者選擇后雙方簽字。 在急診或急救等緊急情況下以上相關(guān)同意書可由值班醫(yī)師簽字。 進行臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗等，要按照國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定簽署相應(yīng)的知情同意書。 在各項知情同意文件的簽署中，患方必須由患者本人或其指定的代理人簽字；如由其代理人簽字，必須同時簽署 “ 患者知情同意授權(quán)委托書 ” ，方能生效。 五 .急危重患 者優(yōu)先處置制度 為切實做好 急危重癥 患者的搶救及后續(xù)治療工作，提供快速、有序、有效和安全的診療服務(wù)，盡最大可能保證患者的生命安全，讓人們真正感 受到“救死扶傷、治病救人”的革命人道主義精神 ,保證病情危重患者能夠得到及時、有效地搶救治療，制定優(yōu)先處置制度： 建立優(yōu)先處置通道，符合條件者及時啟動優(yōu)先處置通道。進入“優(yōu)先處置通道”的病人：是指各種呼吸衰竭，大咯血、休克、昏迷、心肺驟停，嚴重心律失常，急性重要臟器功能衰竭垂危者。 “優(yōu)先處置通道”的工作要求及診療程序如下： （ 1）科室必須對所有 急危重癥 病人實行 24 小時應(yīng)診制和首診負責(zé)制。 （ 2）對于 急危重癥患者 ，當(dāng)班醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病情及時作出正確處理及治療。 （ 3）對于 急危重癥患者 的進一步治療及檢查，應(yīng)及時聯(lián)系各有關(guān)科室給予優(yōu)先原則和簡化手續(xù)。 （ 4）危重患者優(yōu)先搶救，后補辦住院手續(xù)。 （ 5）本科職工必須執(zhí)行我院設(shè)立急診“優(yōu)先處置通道”的決定，凡對進入“優(yōu)先處置通道”的病人如有發(fā)現(xiàn)推諉病人或呼叫不應(yīng)、脫崗離崗的個人，除按規(guī)定處理外視對病人搶救的影響程序追究其責(zé)任。 對群體傷及突發(fā)公共衛(wèi)生事件病情危重者，科室在積極救治的同時要上報行政總值班，必要時上報主管副院長、院 長及衛(wèi)生局。 六 .危急值報告制度 一、 危急值的定義： “ 危急值 ” 通常指某種檢驗、檢查結(jié)果出現(xiàn)時 ， 表明患者可能 已處于危險邊緣。此時，如果臨床醫(yī)師能及時得到檢查信息，迅速給予有效的干預(yù)措施或治療，可能挽救患者生命；否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，危及患者安全甚至生命， 這 種有可能危及患者安全或生命的檢查結(jié)果數(shù)值稱為 “ 危急值 ” 。 二、檢驗科檢查出的結(jié)果為 “ 危急值 ” ，立即復(fù)查并檢查室內(nèi)質(zhì)控是否在控