【正文】 ，操 作是否正確，儀器傳輸是否有誤，確認(rèn)標(biāo)本采集是否符合要求；詢問申請醫(yī)師該結(jié)果是否與病情相符；必要時重新采集標(biāo)本進(jìn)行檢測。確 認(rèn)危急值后，立即電話報告臨床科室檢驗(yàn)結(jié)果，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、 住院 號、科室 及 床號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、復(fù)查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人等項(xiàng)目。 三、放射科 、 CT室、 MRI室、 B超 室 、心電圖 室 等 醫(yī)技 科室檢查出的結(jié)果為 “ 危急值 ” ， 在確認(rèn)儀器設(shè)備正常，經(jīng)上級醫(yī)師或科主任復(fù)核后，立即電話報告臨床科室，并在《危急值結(jié)果登記本》中詳細(xì)記錄，記錄檢查日期、患者姓名、 住院 號、科室 及 床號、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、臨床聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系時間、報告人等項(xiàng)目。 四 、臨床科室 當(dāng)班護(hù)士接到 醫(yī)技 科 室 “ 危急值 ” 電話，按要求復(fù)述一遍結(jié)果后 ，立即按照 《 危急值 報告 登記本 》 內(nèi)容 詳細(xì)記錄 ， 記錄包括 日期、床號、姓名、住院號、危急項(xiàng)目及數(shù)值、獲得信息途徑、獲得時間、提供者姓名、接受者姓名 。及時通知醫(yī)生，并 記錄通知醫(yī)生時間， 醫(yī)生 接報后 簽名。 《 危急值 報告 登記本 》應(yīng)定位放置， 便于記錄。 五 、醫(yī)師接獲 “ 危急值 ” 報告后，應(yīng)根據(jù)該患者的病情，結(jié)合 “ 危急值 ” 的報告結(jié)果，對該患者的病情做進(jìn)一步了解，對 “ 危急值 ” 報告進(jìn)行分析和評估并匯報上級醫(yī)師或科主任。做出進(jìn)一步搶救治療措施（如藥物、手術(shù)、會診、轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院等）決定 ；并在病程記錄中詳細(xì)記錄報告結(jié)果、分析、處理情況，處理時間（記錄到時與分）。 七 .臨床用血申請、登記制度 臨床輸血由醫(yī)師填寫血型交叉單、輸血申請單（包括血漿），標(biāo)明輸血適應(yīng)癥，上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽名，報輸血科備血，并在病程記錄中注明用血理由。平診輸血需提前一天報輸血科（急診、搶救可當(dāng)天用血）。輸血申請單由輸血科存檔保管。 臨床一次備血用血超過 2020 毫升或輸全血超過 1000 毫升，須同時填寫輸血會診單，經(jīng)輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī)師兼）會診報輸血科主任審批。（急診用血可事后補(bǔ)辦報批手續(xù)）。輸血科醫(yī)師（血液科醫(yī) 師兼）應(yīng)及時會診，與臨床醫(yī)師共同擬定合理的輸血治療方案。 急診用血事后應(yīng)當(dāng)按照以上要求補(bǔ)辦手續(xù)。 輸血會診內(nèi)容應(yīng)包括是否具有輸血適應(yīng)癥，明確輸血成份、用血量及輸血時間和輸血注意事項(xiàng)等。 輸血申請單由輸血科存檔保管，輸血會診單隨病歷保存。 每次輸血前都必須執(zhí)行輸血申請制度。 患者接受輸血治療，必須簽署知情同意書。經(jīng)治醫(yī)師必須向患者或家屬講明輸血的目的、可能發(fā)生的反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性 輸血科建立嚴(yán)格的血液收領(lǐng)核查、發(fā)放核查、入庫登記及冷藏儲存制度，保證用血安全。臨床科室應(yīng)當(dāng)有 專人持配血單領(lǐng)取臨床用血，對不符合要求的血液應(yīng)當(dāng)拒絕領(lǐng)用。輸血科不得為領(lǐng)血單項(xiàng)目填寫不全、未按規(guī)定申批的用血發(fā)放血液。 臨床科室醫(yī)務(wù)人員給患者輸血前，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行核對手續(xù)。由兩人床旁核對無誤簽名后，方可進(jìn)行輸血，并將輸血情況記入護(hù)理病歷。如出現(xiàn)輸 血反應(yīng)等情況，應(yīng)詳細(xì)記入病程錄 。 八 .輸血不良反應(yīng)處理及回報制度 輸血反應(yīng)是指在輸血過程中或輸血后，受血者發(fā)生的不良反應(yīng)。在輸血當(dāng)時和輸血 24 小時內(nèi)發(fā)生的為即發(fā)反應(yīng)；在輸血后幾天甚至幾月發(fā)生者為遲發(fā)反應(yīng)。一般包括： 1. 發(fā)熱反應(yīng) 2. 過敏反應(yīng) 3. 溶血反應(yīng) 4. 輸血后移植物 抗宿主病 5. 大量輸血后的并發(fā)癥（循環(huán)負(fù)荷過重、出血傾向） 6. 細(xì)菌污染引起的輸血反應(yīng) 7. 輸血傳播的疾病 一、 輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理： 減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路； 立即通知值班醫(yī)師和輸血科（血庫）值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。 二、 疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查： 核對用 血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記 錄 ； 核對受血者及供血者 ABO 血型、 Rh（ D） 血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測 ABO 血型、Rh（ D） 血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)； 立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量 等 ； 如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)； 盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白； 必要時，溶血反應(yīng)發(fā)生后 5－ 7 小時測血清膽紅素含量。 三、 臨床輸血出現(xiàn)不良反應(yīng)和發(fā)生輸血相關(guān)疾病 時，相關(guān)科室醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)記錄輸血反應(yīng)反饋卡后送輸血科 ，并 及時調(diào)查處理。 輸血科（血庫）每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科 ，并向負(fù)責(zé)供血的血站反饋 。 四、醫(yī)院輸血管理委員會應(yīng)對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行定期分析，制定對策，不斷提高臨床輸血安全水平。 九 .三級醫(yī)師查房制度 一、建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師 (或副主任醫(yī)師 )、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。 二、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )查房每周 至少 1 次；主治醫(yī)師查房每日 1 次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行 24 小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早 晚查房。 三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 ) 臨時檢查患者。 四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院 8 小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在 48 小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )應(yīng)在 72 小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。 五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治 意見，并做出明確的指示。 六、查房內(nèi)容： 住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。 主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療 、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。 主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。 十 .疑難病例討論制度 一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。 二、會診由科主任或主任醫(yī)師 (副主任醫(yī)師 )主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。 三、主管醫(yī)師須 事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。 四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。 十一 .會診制度 一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。 二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在 15 分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間 (具體到分鐘 )。 三、科內(nèi)會 診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進(jìn)行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。 四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者， 需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在 48 小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪 同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。 五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù)科同意或由醫(yī)務(wù)科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)務(wù) 處 ，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由 醫(yī)務(wù) 處 或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)務(wù)科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地 對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥ 2 次， 由醫(yī)務(wù) 處 主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。 六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診由科室主任提出，報醫(yī)務(wù) 處 同意并與被邀醫(yī)務(wù) 處 聯(lián)系。 十二 .危重患者搶救制度 一、制定本專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。 二、對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時間或特殊情況由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。 三、主 管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬 (或隨從人員 )進(jìn)行溝通，口頭 (搶救時 )或書面告知病危并簽字。 四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。 五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修 。 十三 .死亡病例討論制度 一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在 1 周內(nèi)組織討論；特殊病例 (存在醫(yī)療糾紛的病例 ) 應(yīng)在 24 小時內(nèi)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后 1 周內(nèi)進(jìn)行討論。 二、死 亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)處 派人參加。 三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論 意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中 ，并需書寫討論結(jié)論，記錄人及主持人簽字。 十四 .查對制度 一 、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號 (門診號 )。 二 、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。 三 、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。 四 、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍 禁忌。 五 、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度 (見護(hù)理核心制度 —— 六、查對制度 )確保輸血安全。 十五 .住院時間超過 30 天的患者管理與評價制度 為進(jìn)一步加強(qiáng)我 科 住院患者的管理，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保障醫(yī)療安全，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 根據(jù)院相關(guān)制度特 制定我 科 《住院時間超過 30 天的患者管理與評價制度》。 一、為監(jiān)控我 科 是否存在過度診療、服務(wù)流程不合理現(xiàn)象，減輕群眾就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，特制定本制度。 二、 科室必須嚴(yán)格執(zhí)行住院患者管理方面的相關(guān)規(guī)定。 三、患者因某種原因需長時間（ 30 天以上 ） 住院，科室應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控 和 管理，建立專門的住院時間超過 30 天患者專項(xiàng)管理登記本。 科室應(yīng)對患者 長時間住院的原因進(jìn)行討論和分析，由醫(yī)師進(jìn)行記錄。 四、住院時間超過 30 天患者專項(xiàng)管理登記本記錄的內(nèi)容主要包括以下幾項(xiàng)： 患者姓名、住院號、入院時間、入院診斷、長時間住院原因、過度診療現(xiàn)象是否存在、服務(wù)流程是否合理。 五、及時做好患者及家屬的溝通工作，避免出現(xiàn)因溝通不及時或不清楚而 出現(xiàn)的糾紛。 六、科室對住院時間超過 30 天患者的分析檢測記錄應(yīng)及時登記外，必須附 送一份交醫(yī)務(wù)處存檔，醫(yī)務(wù)處每年年底對該年度出現(xiàn)的住院時間超過 30 天患者的情況 進(jìn)行分析、匯總。 十六 .醫(yī)生交接