【正文】 . . . .. . 實用外科急腹癥診斷與鑒別診斷筆記：必須作出1外科腹痛還是內(nèi)科腹痛？2馬上手術(shù)還是觀察后決定？內(nèi)臟性腹痛1痛閥較高。2范圍廣泛不易定位。3腹痛部位與臟器胚胎起源的部位有關(guān)，如胃，十二指腸，肝膽胰脾源于前腸其痛在上腹部。而小腸到脾曲痛在中腹部，臍周。降結(jié)腸，乙狀結(jié)腸，直腸源于中腸痛在下腹部。4疼痛性質(zhì)與個人耐受力和臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)。5常有迷走神經(jīng)興奮的反應(yīng)如嘔吐，面色蒼白，血壓下降等。6可有皮膚知覺過敏帶，如胰腺炎，膽石癥時Head帶，潰瘍病上腹部及背部有過敏帶。7體位有一定的特點。外科急腹癥1先有腹痛後有發(fā)熱。2腹痛常最先出現(xiàn)且最突出。診斷70％病史＋20％一般檢查＋10％特殊檢查。右上腹痛并有發(fā)熱者易滿足已有體征如誤為膽囊炎，其實是肺炎。勿遺漏查體：如腹股溝區(qū)，陰囊，陰唇等。應(yīng)隨診查體，如闌尾炎早期。注意非典型表現(xiàn)：如盆腔炎波及直腸有里急后重。查體時讓病人用手指指出腹痛最先和最劇烈部位。持續(xù)性劇烈疼痛用鎮(zhèn)痛劑不能緩解多提示血管疾病。胰腺炎疼痛時以臥位為甚，前傾坐位時減輕。慢性盆腔炎常有月經(jīng)量增多。盆腔結(jié)核常有月經(jīng)量少且色暗。卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)常有月經(jīng)不正常史，如閉經(jīng)或少量不規(guī)則出血。黃體破裂常在月經(jīng)中期后。卵巢濾泡破裂常在兩次月經(jīng)期間出血。盆腔膿腫常有大便次數(shù)增多且黏液較多。小兒闌尾炎早期可有腹瀉。出血性壞死性腸炎果醬樣便且有特殊臭味。過敏性紫癜者排出暗紅色便，伴有皮膚紫癜和關(guān)節(jié)痛。老年有房顫者腹痛后排出暗紅稀便要考慮血管栓塞。下腹痛不要忘記：膀胱炎，痛經(jīng)，盆腔炎，妊娠子宮扭轉(zhuǎn)。左下腹痛不要忘記：菌痢，左側(cè)髂窩膿腫，左側(cè)輸卵管炎，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)，左側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。泌尿系結(jié)石腹痛尿中必有多量紅細胞。引起急腹癥癥狀的內(nèi)科疾病1消化系統(tǒng)：潰瘍急性發(fā)作（有時為痙攣劇痛）急性胃腸炎（腹痛嘔吐腹瀉癥狀）病毒性肝炎肝癌（右上腹痛要小心）蛔蟲性腸梗阻（如蛔蟲太多，高熱，驅(qū)蟲藥量不足等易腸痙攣腹痛，青年人多見尤為兒童，有蛔蟲證據(jù)，臍周或稍上方痛，喜按，多有惡心，嘔吐，可以有腸梗阻癥狀）腸痙攣（小兒多見，常在下午尤為前半夜間多見可應(yīng)用魯米那，安定，阿托品VitK3等。2胸部疾?。簬畎捳睿?－11肋間神經(jīng)，陣發(fā)刺痛，劇痛或燒灼樣，電擊樣痛。不發(fā)熱，無惡心嘔吐，疼痛沿肋間神經(jīng)走行，脊柱旁，腋中線，胸骨旁可有壓痛，向患側(cè)曲時疼痛加劇。）基底部肺炎，胸膜炎（早期胸部體征不明顯而腹部體征成為主要，易誤為膽絞痛，闌尾炎，胰腺炎等，常有發(fā)熱和呼吸道癥狀，且逐漸加劇，腹肌緊張不明顯，不拒按胸膜炎可及摩擦音，必要時重復(fù)胸片檢查。）肺栓塞（除心肺表現(xiàn)外還可以有嚴重腹痛，腹脹，肝大發(fā)熱等。易誤為腸梗阻，胰腺炎，但有呼吸淺快，頸靜脈努張，伴發(fā)紺或有右心衰，心電圖示：1導(dǎo)聯(lián)S波加深，3導(dǎo)聯(lián)Q波明顯。PaO2下降。）心肌梗死：（尤為下壁心梗者，早期主要表現(xiàn)為上腹部或劍突下急性腹痛，心－胃反射常有嘔吐，易誤為穿孔，胃炎，腸梗阻，膽囊炎，胰腺炎（尤為壞死性，都有血壓下降，但胰腺炎常有Hb進行性下降）。心梗多大于40歲，多有心臟病史，可有心音弱，心律失常，左心衰。心肌酶譜升高，有心電圖表現(xiàn)，雖劇痛流汗但無輾轉(zhuǎn)不安。故40歲以上，有心血管病者伴上腹部疼痛，常規(guī)心電圖檢查。）急性右心衰：（肝大，胃腸道淤血致右上腹劇痛，嘔吐，可放射至右肩背部，易誤為胃炎，膽囊炎，肝炎，潰瘍病或穿孔，胰腺炎等。多有呼吸困難，頸靜脈怒張，反流征陽性，下肢或全身水腫，胸腹水，紫紺明顯，尿量明顯減少。）急性心包炎：（5－6％以腹痛為主要表現(xiàn)。易誤為膽囊炎，胰腺炎，穿孔。因為炎癥波及膈胸膜，靜脈受壓回流受阻所致的肝郁血肝大可致腹痛。多有心包摩擦音，心音低遠，心界大，頸靜脈怒張，奇脈，心電圖表現(xiàn)，X線示心影大，超聲心動圖有暗區(qū)，心包穿刺數(shù)小時后減輕。）引起急腹癥癥狀的感染性疾病急性腸系膜淋巴結(jié)炎：（較劇烈，右下腹痛，多先有上感或腸炎史，壓痛點廣泛且偏臍部，不固定，少數(shù)可及腫大淋巴結(jié)，嘔吐少見，進展慢，壓痛不劇烈與患兒高熱，WBC上升不相符。先發(fā)熱后腹痛，但幼兒闌尾炎早期也可發(fā)熱（易誤為闌尾炎）。急性腎盂腎炎：（寒熱，頭痛，有膀胱刺激癥狀，多數(shù)人有惡心嘔吐腹瀉，有腎區(qū)叩擊痛，尿培養(yǎng)陽性。）胃腸型瘧疾：惡性瘧，間日瘧可有腹痛，多伴嘔吐，常有寒熱腹瀉，末稍血有瘧原蟲，抗瘧后可迅速緩解，可實驗性治療。）流行性出血熱：（40％有腹痛，嘔吐，臨床上有頭痛，腰痛，眼眶痛，出血，腎臟損害。10％易誤為急腹癥，但早期發(fā)熱較高，全身癥狀重，腹部癥狀出現(xiàn)晚，癥狀輕。特有體征：三痛，三紅（顏面部，球結(jié)膜，頸胸部），常在病后2－3天兩腋下，側(cè)胸部，背部，球結(jié)膜可見淤點。早期有尿改變，尿蛋白出現(xiàn)早，可見紅細胞，白細胞，管型。血常規(guī)中白細胞早期正常2－3天可以升到2－3萬，早期GRA上升，4－5天后淋巴細胞上升，PLT早期下降。王素琴報道發(fā)熱期有口腔粘膜出血點，PLT銳降以后隨疾病轉(zhuǎn)歸又銳升，即可診斷早期出血熱。應(yīng)反復(fù)查血常規(guī)尿常規(guī)。引起急腹癥癥狀的代謝障礙性疾病糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：（代謝產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)從，酮體刺激胃腸粘膜，電解質(zhì)紊亂，均可致腹痛。常有嘔吐腹瀉，甚至有腹膜炎表現(xiàn)，易誤為膽囊炎，闌尾炎，胰腺炎，腸梗阻，即：糖尿病性偽急腹癥。但有糖尿病史，先有嘔吐后有腹痛且不固定，呼吸深快，有酮味，常同時有酸中毒昏迷，且尿血常規(guī)有改變，CO2CP下降明顯。臨床上遇有腹痛嘔吐腹部壓痛肌緊張伴有1，失水明顯但尿量多2，失水或酸中毒不易糾正3，有腹膜炎表現(xiàn)但難以用炎癥解釋者要小心，及時查血尿常規(guī)及血糖。但要注意DKA可以合并真性急腹癥。）尿毒癥uremia。血釙啉?。浩つw表現(xiàn)，腹痛，神經(jīng)精神癥狀三大表現(xiàn)。急性間歇性最常見，特征為急性劇烈刀割樣腹痛，位置不定，一天數(shù)次或數(shù)天一次，伴有嘔吐為咖啡樣物。劇烈腹痛與體征不符。發(fā)作持續(xù)時間長，無放射，如時間很短且能完全緩解者不是本病。伴心動過速者80％，伴體位性低血壓者30－40％，也常有精神癥狀如哭笑無常，抽搐，暈厥，四肢麻木。臨床上對腹痛不止原因不明女性，常規(guī)尿？？原試驗陽性，尿色紅但無紅細胞和血紅蛋白。PBG尿？？原和△－ALA可以確診?；颊咝”惚瑫窈蟪势咸丫粕Ｒ⒁馀懦^發(fā)？？病，如嚴重肝病多種血液病，鉛砷磷硒中毒，服用巴比