【正文】 傳染病學(xué) 第一單元 總論 傳染病是由各種病原微生物和寄生蟲感染人體后產(chǎn)生的有傳染性的疾病 .感染性疾病也是由病原微生物和寄生蟲所引起，較傳染病不同點在于感染性疾病所指的范圍更廣，且不一定具有傳染性。 一、感染的概念：是指病原體和人體之間相互作用的過程。 二、感染過程的表現(xiàn)： 病原體通過各種途徑進入人體后就開始了感染的過程。病原體能否被清除或定植下來，進而引起組織損傷、炎癥過程和各種病理該病，主要取決于：病原體的致病力和機體的免疫功能，也和來自外界的干預(yù)（受涼、勞累、藥物或放射治療等因素）有關(guān)。即：傳染過程的 三因素（≠是否致病）：病原體、人體、外環(huán)境。 （一）清除病原體（ elimination of pathogen）：病原體進入人體后，可被處于機體防御第一線的非特異性免疫屏障所清除（如胃液對少量痢疾桿菌、霍亂弧菌等的清除作用），亦可由事先存在體內(nèi)的特異性體液免疫與細(xì)胞免疫物質(zhì)（特異性免疫球蛋白與細(xì)胞因子）將相應(yīng)的病原體清除。 特異性免疫功能又分主動免疫（疫苗接種或自然感染）和被動免疫（通過胎盤屏障從母體獲得或注射免疫球蛋白）。 （二）隱性感染（ cover infection）：有稱亞臨床感染，是病原體侵入人體 后，僅誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)。最常見的表現(xiàn)，隱性感染過程結(jié)束后大多數(shù)人獲得不同程度的特異性免疫，病原體被清除；少數(shù)人科轉(zhuǎn)變?yōu)椴≡瓟y帶狀態(tài)，病原體持續(xù)存在于人體內(nèi)，稱為無癥狀攜帶者，如傷寒桿菌、乙肝病毒感染等。 （三）顯性感染（ overt infection）：又稱臨床感染，是指病原體侵入人體后，不但誘導(dǎo)機體發(fā)生免疫應(yīng)答，而且，通過病原體本身的作用或機體的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和臨床表 現(xiàn)。最易識別。只占全部感染者的小部分，但少數(shù)傳染病中（麻疹 水痘）大多數(shù)感染者表現(xiàn)為顯 ~。顯 ~過程結(jié)束后，病原體可被清除，感染者可獲得較為穩(wěn)定的免疫力（麻疹 甲肝 傷寒），不易再受感染。但有些傳染病后的免疫力并不牢固，可以再受感染而發(fā)?。鞲? 細(xì)痢 阿痢）。小部分可稱為慢性病原攜帶者。 （四）病原攜帶狀態(tài)（ carrier state）：病原攜帶狀態(tài)是發(fā)生在隱性或顯性感染后，病原體未被機體排除，仍持續(xù)存在，但病人無明顯臨床癥狀，此時病人可向體外排菌，稱為 ~。是重要的傳染源，按病原體種類不同而分為帶病毒者、帶菌 者與帶蟲者等。按其發(fā)生時間和持續(xù)時間的長短可分為潛伏期攜帶者、恢復(fù)期攜帶者或慢性攜帶者 /健康攜帶者。按其攜帶病原體持續(xù)時間在 3 個月以下或以上而分為急性與慢性攜帶者。 潛伏期病原攜帶者：即在潛伏期內(nèi)攜帶病原體者?？稍跐摲趦?nèi)攜帶病原體的疾病較少，如霍亂、痢疾等。這類攜帶者多數(shù)在潛伏期未排出病原體。 恢復(fù)期病原攜帶者：指臨床癥狀消失后繼續(xù)排出病原體者。相關(guān)的疾病包括痢疾、傷寒、白喉、流行性腦脊髓膜炎和乙型肝炎等。一般恢復(fù)期病原攜帶者狀態(tài)持續(xù)時間較短，凡臨床癥狀消失后病原攜帶時間在三個月以內(nèi)者，稱為急性病原攜帶者 ：超過三個月者，稱為慢性病原攜帶者。少數(shù)人甚至可攜帶終身。 健康病原攜帶者：指整個感染過程中均無明顯臨床癥狀與體征而排出病原體者，如白喉、脊髓灰質(zhì)炎等。 （五）潛伏性感染（ latent infection）：指病原體感染人體后寄生于某些部位，由于機體免疫功能足以將病原體局限化而不引起顯性感染，但又不能清除病原體時，病原體便可長期潛伏起來，待機體免疫功能下降時，則可引起顯性感染。如單純皰疹病毒、水痘病毒、瘧原蟲、結(jié)核桿菌等。 潛伏性感染者不排出病原體。人體與病原體處于相持狀態(tài)，不出現(xiàn)臨床癥狀，不排出病原體（區(qū) 別病原攜帶）。 二、感染過程中病原體的作用：致病的兩個因素：病原體的致病能力（侵襲力、毒力 內(nèi)外毒素、數(shù)量、變異性）和機體的免疫功能。 三、感染過程的免疫應(yīng)答： 非特異性免疫：天然屏障（外部屏障 皮膚黏膜、內(nèi)部屏障 血腦胎盤），吞噬作用，體液因子； 特異性免疫：細(xì)胞免疫；體液免疫 *傳染病的發(fā)病機制：①傳染病的發(fā)生與發(fā)展：入侵部位、機體內(nèi)定位、排出途徑；②組織損傷的發(fā)生機制：直接損傷、毒素作用、免疫機制；③重要的病生變化：發(fā)熱、代謝改變 四、流行過程的基本條件：傳染源；傳播途徑；人群易患性。傳染源：是指 病原體已在體內(nèi)生長、繁殖并能將其排出體外的人和動物，包括： 患者 隱性感染者 病原攜帶者 受感染動物。傳播途徑：呼吸道傳播、消化道、接觸傳播、蟲媒傳播、血液體液傳播、母嬰傳播。人群易患性：對某一傳染病缺乏特異性免疫力的人群稱為易感者，易感者在某一特定人群中的比例決定該人群的易感性。 影響流行過程的因素：自然因素、社會 ~ 五、傳染病的基本特征：（一）病原體，每種傳染病都是由特異性病原體引起的。（二）傳染性，與其他感染性疾病的主要區(qū)別。（三）流行病學(xué)特征，傳染病的流行需有傳染源、傳播途徑和人群易感性這三 個基本條件。傳染病發(fā)病可分為：散發(fā)性發(fā)病、流行、大流行、暴發(fā)性流行。 //f 發(fā)病率在時間（季節(jié)分布）上、空間（地區(qū)分布）上、不同人群（年齡性別職業(yè)）中的分布。（四）感染后免疫，免疫功能正常的人體經(jīng)顯性或隱性感染某種病原體后，都能產(chǎn)生針對該病原體及其產(chǎn)物的特異性免疫。包括主動（感染后獲得的免疫力、接種疫苗、菌苗、類毒素）和被動（注射抗毒素、丙種球蛋白或高滴度免疫球蛋白或從母體獲得）免疫。 臨床特征分期：潛伏期（確定檢疫期的重要依據(jù)及診斷的參考）；前驅(qū)期；癥狀明顯期；恢復(fù)期；復(fù)發(fā)與再燃；后遺癥。再燃：有些傳染性疾 病患者的臨床癥狀逐漸減輕，但體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀和體征再度出現(xiàn)的情形。復(fù)發(fā)：有些傳染性疾病患者進入恢復(fù)期后已穩(wěn)定一段時間由于潛伏于組織內(nèi)的病原體再次繁殖至一定程度使發(fā)熱等癥狀再次出現(xiàn)者。 癥狀和體征：發(fā)熱，發(fā)疹，毒血癥狀，單核 吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。 ①熱型及其意義：熱型是傳染病的重要體征之一，具有鑒別診斷意義。 1）稽留熱：體溫升高達 39176。 C以上而且 24 小時相差不超過 1176。 C，可見于傷寒、斑疹傷寒等極期。 2）弛張熱： 24 小時體溫相差超過一度，但最低點未達正常水平，常見于敗血癥。3）間歇熱： 24 小時內(nèi)體溫波 動于高熱于正常體溫之下，可見于瘧疾、敗血癥等。 4）回歸熱：是指高熱持續(xù)數(shù)日后自行消退，但數(shù)日后又再出現(xiàn)高熱，可見于回歸熱、布魯菌病等。但在病程中多次重復(fù)出現(xiàn)并持續(xù)數(shù)月之久時稱為波狀熱。 5）不規(guī)則熱：是指發(fā)熱病人的體溫曲線無一定規(guī)律的熱型，可見于流行性感冒、敗血癥等。 ②發(fā)疹性傳染病按皮疹出現(xiàn)先后次序排列：水痘，猩紅熱，天花，麻疹，斑疹傷寒，傷寒。 傳染病的治療：一般治療（隔離、護理、心理和支持治療、消毒），對癥治療，病原治療，康復(fù)治療，中醫(yī)藥治療。 傳染病的預(yù)防：管理傳染源，切斷傳播途徑（隔離、消毒），保護 易感人群。 傳染病分類：甲類 2 種，乙類 26（新加甲流）種，丙類 10 種。甲類包括鼠疫和霍亂 城鎮(zhèn)要求 2h 內(nèi)上報，農(nóng)村不超過 6H。乙類傳染病包括 SARS、甲流、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎。城鎮(zhèn)要求 6h 內(nèi)上報，農(nóng)村不超過 12H，丙類傳染?。鞲?、流行性腮腺炎、風(fēng)疹、急性出血性結(jié)膜炎）按傳染病防治法定為監(jiān)測管理傳染病，確診后應(yīng)在 24H 內(nèi)填寫傳染病報告卡。 免疫球蛋白 Ig 可分為 IgA,IgG,IgM,IgD, 抗體最先出現(xiàn)，是近期感染的標(biāo)志，持續(xù)時間不長， IgG 為恢復(fù)期抗體，持續(xù)時間長，多用于回顧性 診斷和流行病學(xué)調(diào)查， IgA主要是在呼吸道、消化道局部產(chǎn)生的抗體， IgE 主要作用于原蟲和蠕蟲。 IgD 的功能尚不十分明確。 病毒性肝炎：是由肝炎病毒引起的以肝臟炎性損害為主的的一組傳染病，具有傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，流行面廣，發(fā)病率高等特點，根據(jù)引起肝炎的病毒不同可分為甲乙丙丁戊等不同類型，臨床上多以急性為主，部分乙丙丁型肝炎可演變?yōu)槁?，少?shù)可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌。 乙肝表面抗原（ HBsAg）；乙型肝炎表面抗體（抗 HBs）；乙型肝炎 e 抗原（ HBeAg）； e 抗體是乙型肝炎 e 抗體的簡稱（抗 HBe）；核心抗體 是乙型肝炎核心抗體的簡稱，可簡寫為抗HBc）。乙肝二對半（五項）是指：① HBsAg 乙型肝炎表面抗原 ②抗 HBs 抗乙型肝炎表面抗原的抗體 ③ HBeAg 乙型肝炎 e 抗原 ④抗 HBe 抗乙型肝炎 e 抗原的抗體 ⑤抗HBc 抗乙型肝炎核心抗體的抗原 。 大三陽是指：乙肝表面抗原（ HBsAg）、 e 抗原（ HBeAg）及核心抗體（抗 HBc）均陽性。小三陽是指：乙肝表面抗原（ HBsAg）、 e 抗體（抗 HBe）及核心抗體（抗 HBc）均陽性。而無論“大三陽”、“小三陽”只能反映機體感染了乙肝病毒，而不能表示病情輕重，其臨床意 義要結(jié)合病史及其他檢測項目綜合分析后，才能得出正確的結(jié)論。 一、病原學(xué)： 甲肝（ HAV）：微小 RNA病毒科嗜肝 RNA病毒。 60℃ 1 小時可完全滅活，對紫外線照射、過氧乙酸、甲醛及氯類等消毒劑敏感。早期產(chǎn)生的 IgM 型抗體是近期感染的標(biāo)志。 乙肝（ HBV）：屬嗜肝 DNA 病毒科正嗜肝 DNA 病毒屬。長鏈含 4 個開放的讀碼框架： S,C,P,X區(qū)。 HBV 對外環(huán)境抵抗力很強，在干燥或冰凍的環(huán)境下能生存數(shù)月到數(shù)年，加熱 60℃ 10H時， 100℃ 10 分鐘，高壓蒸汽消毒等可被滅活，對次氯乙酸，甲醛及過氧乙酸等消毒劑敏感，對酒精 不敏感。 丙肝（ HCV）：黃病毒科丙型肝炎病毒屬，單股正鏈 RNA。 丁肝（ HDV）：缺陷病毒，單股閉合負(fù)鏈 RNA。 戊肝（ HEV）：α病毒亞組。單股正鏈 RNA。 二、流行病學(xué) 甲型：傳播途徑：糞－口。傳染源：主要是急性期和隱性感染者（較多）。糞便排毒期在起病前 2 周至血清 ALT 高峰后 1 周，少數(shù)患者可延長至其病后 30 天。當(dāng)血清抗 HAV 出現(xiàn)時，糞便排毒基本停止。（糞便排毒期在起病前 2周至發(fā)病后 2－ 3 周內(nèi)有傳染性。以發(fā)病前后各 1 周的傳染性最強。）易感人群：抗 HAV陰性者。 乙型：傳播途徑：母嬰；血液體 液（密切接觸、性接觸 — 獲得 HBV 的可能途徑；其他途徑：經(jīng)破損的消化道、呼吸道黏膜或昆蟲叮咬。傳染源：急、慢性患者及病毒攜帶者。易感人群：抗 HBV陰性者。 丙型：傳播途徑：（ 1）輸血及血制品（ 2）注射、針刺、器官移植、骨髓移植、血液透析（ 3）生活密切接觸傳播（ 4）性傳播（ 5）母嬰傳播。傳染源：急、慢性患者及病毒攜帶者。易感人群：人類對 HCV普遍易感，抗 HCV并非保護性抗體。 丁型肝炎傳播途徑傳染源與乙肝類似。與 HBV 以重疊感染（為主）或同時感染形式存在。 戊型肝炎傳播途徑傳染源和甲肝類似。 三、發(fā) 病機制：甲肝――表現(xiàn)為肝細(xì)胞壞死和肝組織炎癥反應(yīng)。乙肝――以細(xì)胞免疫為主。出血傾向最主要的原因：凝血因子合成障礙。病理變化：基本病變：以肝損害為主，肝外器官科有一定程度損害。位肝細(xì)胞變性（氣球樣變、嗜酸性變）、壞死，同時伴有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤，間質(zhì)增生和干細(xì)胞再生。①急性肝炎：肝細(xì)胞腫脹變性壞死，氣球樣變，溶解性壞死。嗜酸性變和凝固性壞死，凋亡小體形成，匯管區(qū)輕度或中度炎性細(xì)胞浸潤，肝竇內(nèi)庫佛爾細(xì)胞增生肥大。②慢性肝炎：炎癥 、壞死、纖維化。③重型病毒性肝炎： 1）急性重型肝炎：肝體積明顯縮小，邊緣薄質(zhì)軟 ，包膜皺縮。 2）亞急性重型肝炎：肝質(zhì)稍硬，表面和切面見再生結(jié)節(jié)。 3）慢性重型肝炎：大塊性或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死?？梢姌蚪踊蛩樾紶顗乃?。④淤膽型肝炎：伴明顯的肝內(nèi)淤膽。小膽管周圍有炎性細(xì)胞浸潤。⑤肝炎肝硬化：⑥慢性無癥狀攜帶者。病理生理：黃疸、肝性腦病、出血、急性腎功能不全、肝肺綜合征、腹水、繼發(fā)感染。 四、臨床表現(xiàn)： 1 急性黃疸型肝炎：分 3期 ,黃疸前期：全身乏力，食欲不振，厭油惡心嘔吐，上腹不適，腹脹，便溏。本期末尿色逐漸加深似濃茶色，體征可有右上腹叩擊痛。黃疸期：多為肝細(xì)胞性黃疸，肝大有觸痛及肝區(qū)叩擊 痛，脾大?；謴?fù)期：黃疸消退，癥狀消退，肝功能正常，腫大的肝臟脾臟恢復(fù)正常。甲戊型肝炎以黃疸型多見 2 急性無黃疸型肝炎：無黃疸，其他癥狀和黃疸型相似。主要癥狀為乏力食欲不振，腹脹，肝區(qū)疼痛。體征：肝臟腫大，壓痛，脾輕度腫大。丙型多見。 3 慢性肝炎：急性肝炎病程超過半年，或原有乙型，丙型，丁型肝炎或慢性肝炎病毒攜帶史，而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀體征及肝功能異常者可診斷。臨床上分 3 度：輕度：臨床癥狀體征輕微或缺如，肝功能指標(biāo)僅 1 或 2 項輕度異常。中度：癥狀體征實驗室檢查居于輕度或重度之間。重度 :有明顯或持續(xù)的肝炎 癥狀，伴有肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，脾大并排除其它原因，且無門脈高壓癥者。 ALT,AST↑白蛋白↓ a/g↓，丙種球蛋白↑，除前述條件者，凡白蛋白≤ 32g/L，膽紅素大于 5 倍正常值上限，凝血酶原活動度為 60%40%，膽堿酯酶＜4500U/。 4 重型肝炎（肝衰竭）：病因及誘因包括：重疊感染（如乙型肝炎重疊戊型肝炎）、機體免疫狀況、妊娠、 HBV前 C 區(qū)突變、過度疲勞、精神刺激、飲酒、應(yīng)用肝損藥物、合并細(xì)菌感染、伴有其他疾?。ㄈ缂卓骸⑻悄虿。┑?。臨床表現(xiàn)：極度乏力，嚴(yán)重消 化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀（嗜睡、性格改變、煩躁不安、昏迷等），有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時間（ PT）顯著延長及凝血酶原活動度（ PTA） 40%。黃