臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)——發(fā)熱(已修改)
2025-07-06 22:11 本頁面
【正文】 臨床助理醫(yī)師知識點(diǎn)——發(fā)熱由多種不同原因致人體產(chǎn)熱大于散熱，使體溫超出正常范圍稱為發(fā)熱。臨床上按熱度高低將發(fā)熱分為低熱（～38℃）、中等度熱（～39℃）、高熱（～41℃）及超高熱（41℃以上）。有些發(fā)熱原因易查，有些發(fā)熱原因一時(shí)難以查明。按照臨床思維的習(xí)慣，可以將發(fā)熱疾病分為高熱和低熱兩部分來討論。一、高熱℃，發(fā)熱時(shí)間超過2～3周，經(jīng)完整的病史詢問、全面體格檢查及常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查仍不能明確診斷者，稱為發(fā)熱原因待查（fever origin unknown，F(xiàn)OU）。本節(jié)主要討論高熱的臨床思維。（一）臨床思維的必要前提1．病史詢問要點(diǎn)（1）誘因 發(fā)熱前2～3周內(nèi)有無皮膚外傷及癤腫史，現(xiàn)已愈合的皮膚切割傷或癤腫一般不引起患者注意，但常作為細(xì)菌入侵門戶，是診斷敗血癥、尤其是葡萄球菌敗血癥的重要線索；近l～3周內(nèi)有無傳染病疫區(qū)逗留史，如蚊蟲叮咬可引起乙型腦炎、瘧疾等；l個(gè)月內(nèi)有血吸蟲疫水接觸史，可引起急性血吸蟲病。（2）熱度及熱型 患者是否測量過體溫，每天最高和最低體溫是多少，有助于判斷患者是否為高熱及其熱型。（3）體溫升降方式 驟升型發(fā)熱見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、敗血癥、輸液反應(yīng)等；緩升型發(fā)熱見于傷寒初期、結(jié)核病、布氏菌病等；驟降型見于瘧疾、急性腎盂腎炎、大葉性肺炎、輸液反應(yīng)及服退熱藥者；漸降型見于傷寒緩解期、風(fēng)濕熱及感染性疾病經(jīng)抗生素治療有效時(shí)；雙峰熱多見于革蘭陰性桿菌敗血癥。（4）是否伴有寒戰(zhàn) 高熱前先有怕冷、畏寒及寒戰(zhàn)者，多見于敗血癥、大葉性肺炎、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、流行性腦脊髓膜炎、瘧疾、藥物熱、急性溶血反應(yīng)及輸液反應(yīng)等。傳染病過程中每次寒戰(zhàn)是病原體入侵血流的信號。（5）發(fā)熱的伴隨癥狀 發(fā)熱伴明顯中毒表現(xiàn)見于嚴(yán)重感染，尤其是敗血癥；發(fā)熱伴進(jìn)行性消瘦見于消耗性疾病，如重癥結(jié)核、惡性腫瘤。若長期發(fā)熱而一般情況尚好，見于早期淋巴瘤、變應(yīng)性亞敗血癥（其他伴隨癥狀見“思維程序”）。2．體格檢查重點(diǎn)（1）一般狀況及全身皮膚黏膜檢查 注意全身營養(yǎng)狀況。惡病質(zhì)提示重癥結(jié)核、惡性腫瘤。注意有無皮疹及皮疹類型：斑疹見于丹毒、斑疹傷寒，面部蝶形紅斑、指端及甲周紅斑提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）；環(huán)形紅斑見于風(fēng)濕熱；丘疹和斑丘疹見于猩紅熱、藥物疹；玫瑰疹見于傷寒和副傷寒。瞼結(jié)膜及皮膚少許淤點(diǎn)，指端、足趾、大小魚際肌有壓痛的Osier小結(jié)見于感染性心內(nèi)膜炎；軟腭、腋下條索狀或抓痕樣出血點(diǎn)，見于流行性出血熱；耳郭、跖趾、掌指關(guān)節(jié)等處結(jié)節(jié)為尿酸鹽沉積形成的痛風(fēng)石，見于痛風(fēng)患者；皮膚散在淤點(diǎn)、淤斑、紫癜見于再生障礙性貧血、急性白血病及惡性組織細(xì)胞病；大片淤斑提示為彌散性血管內(nèi)凝血；有皮膚癤腫者要考慮為敗血癥及膿毒血癥。（2）淋巴結(jié)檢查 注意全身淺表淋巴結(jié)有無腫大。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)軟、有壓痛，要注意相應(yīng)引流區(qū)有無炎癥。局部淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、無壓痛，可能為癌腫轉(zhuǎn)移或淋巴瘤。全身淋巴結(jié)腫大見于淋巴瘤、急慢性白血病、傳染性單核細(xì)胞增多癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。（3）頭頸部檢查 結(jié)膜充血多見于麻疹、出血熱、斑疹傷寒；扁桃體腫大，其上有黃白色滲出物可以拭去，為化膿性扁桃體炎；外耳道流出膿性分泌物為化膿性中耳炎；乳突紅腫伴壓痛為乳突炎。檢查頸部時(shí)注意頸部有無阻力，阻力增加或頸項(xiàng)強(qiáng)直提示為腦膜刺激，見于腦膜炎或腦膜腦炎。（4）心臟檢查 心臟擴(kuò)大和新出現(xiàn)的收縮期雜音提示為風(fēng)濕熱；原有心臟瓣膜病，隨訪中雜音性質(zhì)改變，要考慮為感染性心內(nèi)膜炎。（5）肺部檢查 一側(cè)肺局限性叩診濁音，語顫增強(qiáng)，有濕啰音，提示為大葉性肺炎；下胸部或背部固定或反復(fù)出現(xiàn)濕啰音，見于支氣管擴(kuò)張伴繼發(fā)感染；一側(cè)肺下部叩診濁音、呼吸音及語顫減低，提示胸腔積液；大量積液時(shí)患側(cè)胸廓飽滿，氣管移向健側(cè)，在年輕患者中以結(jié)核性胸膜炎多見。（6）腹部檢查 膽囊點(diǎn)壓痛、Murphy征陽性伴皮膚、鞏膜黃染，提示為膽囊炎、膽石癥發(fā)熱；中上腹明顯壓痛，脅腹部皮膚見灰紫色斑（Grey一Turner征）或臍周皮膚青紫（Cullen征），甚至上腹部可捫及腫塊，見于重癥出血壞死性胰腺炎；右下腹或全腹疼痛伴明顯壓痛，有時(shí)在右下腹或臍周捫及腹塊，腹壁或會陰部有瘺管并有糞便與氣體排出，全身營養(yǎng)狀況較差，可能為克羅恩?。–rohn病）；肝腫大、質(zhì)硬，表面有結(jié)節(jié)或巨塊，提示為肝癌發(fā)熱；肝脾同時(shí)腫大，可見于白血病、淋巴瘤、惡性組織細(xì)胞病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等；季肋點(diǎn)壓痛、腎區(qū)叩擊痛，提示上尿路感染。（7）四肢與神經(jīng)系統(tǒng)檢查 杵狀指（趾）伴發(fā)熱，可見于肺癌、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、感染性心內(nèi)膜炎；關(guān)節(jié)紅腫、壓痛見于風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；克氏征（Kemig sign）陽性、布氏征（Brudzinski sign）陽性等腦膜刺激征見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。3．實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查（1）必須要做的檢查1）血液檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞升高，提示為細(xì)菌性感染，尤其是化膿性感染，也見于某些病毒性感染，如出血熱病毒、EB病毒；白細(xì)胞總數(shù)減少見于病毒感染（肝炎病毒、流感病毒等）及瘧原蟲感染，若同時(shí)伴嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失，見于傷寒或副傷寒；嗜酸性粒細(xì)胞增多見于急性寄生蟲感染；分類中有不成熟細(xì)胞出現(xiàn)，見于急性白血病、骨髓增生異常綜合征；有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，見于傳染性單核細(xì)胞增多癥；有異常組織細(xì)胞出現(xiàn)，見于惡性組織細(xì)胞?。蝗羧?xì)胞減少伴發(fā)熱，見于急性再生障礙性貧血、急性白細(xì)胞不增多性白血病、惡性組織細(xì)胞病等。2）尿液檢查：尿中白細(xì)胞增多，尤其是出現(xiàn)白細(xì)胞管型，提示急性腎孟腎炎；蛋白尿伴或不伴有管型尿提示為系統(tǒng)性紅斑狼瘡。3）放射學(xué)檢查：包括X線胸部攝片、胸部或腹部CT掃描，借以明確胸腹部有無病變及病變性質(zhì)，如肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、肝膿腫、肝癌、腎癌等，并有助于了解胸腹腔內(nèi)及腹膜后有無淋巴結(jié)腫大。（2）應(yīng)選擇做的檢查1）疑有敗血癥（包括傷寒、副傷寒及感染性心內(nèi)膜炎）應(yīng)做血培養(yǎng)，必要時(shí)做骨髓培養(yǎng)。2）疑為結(jié)核病應(yīng)做PPD（purified protein derivati
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