【正文】 傳染病學(xué)(附院) 2012級(jí)臨床七班 張麗 2015年6月第一章總論一、傳染?。翰≡⑸?朊毒體、病毒、衣原體、立克次體、細(xì)菌、真菌、螺旋體和寄生蟲(chóng)原蟲(chóng)、蠕蟲(chóng)、醫(yī)學(xué)昆蟲(chóng))感染人體后產(chǎn)生的有傳染性，在一定條件下可造成流行(性)的疾病。二、感染：病原體和人體之間相互作用、相互斗爭(zhēng)的過(guò)程。 感染過(guò)程的表現(xiàn)：清除病原體；顯性感染；隱性感染(主要)；病原攜帶狀態(tài)；潛伏性感染。①隱性感染：又稱亞臨床感染，指病原體侵入人體后，僅誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生特異性免疫應(yīng)答，而不引起或只引起輕微的組織損傷，因而在臨床上不顯出任何癥狀、體征，甚至生化改變，只能通過(guò)免疫學(xué)檢查才能發(fā)現(xiàn)，如甲型肝炎病毒、乙型腦炎病毒、結(jié)核桿菌等，以隱性感染為主。②顯性感染：又稱臨床感染，指病原體侵入人體后，不但誘導(dǎo)機(jī)體發(fā)生免疫應(yīng)答，而且，通過(guò)病原體本身的作用或機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)，導(dǎo)致組織損傷，引起病理改變和臨床表現(xiàn)，如漢坦病毒、麻疹病毒、水痘病毒和流行性腮腺炎病毒等，以顯性感染為主。③病原攜帶狀態(tài)：無(wú)明顯的臨床癥狀，而攜帶病原體。④潛伏性感染：在機(jī)體免疫力下降時(shí)可引起顯性感染；潛伏性感染期間病原體一般不排除體外，常見(jiàn)的潛伏性感染有單純皰疹病毒、水痘病毒、瘧原蟲(chóng)和結(jié)核桿菌等感染。隱性感染最常見(jiàn)，病原攜帶狀態(tài)次之，顯性感染最少。三、病原體的致病能力：侵襲力；毒力：毒素和毒力因子；數(shù)量；變異性四、組織損傷的發(fā)生機(jī)制：直接損傷；毒素作用；免疫機(jī)制五、傳染病的流行過(guò)程：傳染病在人群中發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過(guò)程。①三個(gè)基本條件：傳染源、傳播途徑和人群易感性。②傳染源：指病原體已在體內(nèi)生長(zhǎng)、繁殖并能將其排出體外的人和動(dòng)物、包括患者、隱性感染者、病原攜帶者和受感染動(dòng)物。六、傳染病的特征基本特征：病原體；傳染性；流行病學(xué)特征；感染后免疫。臨床特點(diǎn)①病程發(fā)展的階段性：潛伏期：病原體侵入至出現(xiàn)臨床癥狀的時(shí)期、都有一個(gè)范圍(最短、最長(zhǎng))、其長(zhǎng)短一般與病原體的感染量成反比；前驅(qū)期：起病至癥狀明顯開(kāi)始的時(shí)期、通常是非特異性，傳染病共有，持續(xù)1~3天、急者可無(wú)。癥狀明顯期：前驅(qū)期后轉(zhuǎn)入癥狀明顯期、表現(xiàn)出傳染病特有的癥狀和體征?；謴?fù)期：免疫力增長(zhǎng)至一定程度，體內(nèi)病理生理過(guò)程終止，癥狀體征消失。再燃：當(dāng)患者的癥狀體征減輕，體溫未完全回復(fù)正常的緩解階段，潛伏于血液或組織液中的病原體再度繁殖，使體溫再次升高，初發(fā)病的癥狀體征再度出現(xiàn)的情形復(fù)發(fā)：患者進(jìn)入恢復(fù)期后已穩(wěn)定退熱一段時(shí)間，由于體內(nèi)殘存的病原體再度繁殖，使臨床表現(xiàn)再度出現(xiàn)、②常見(jiàn)癥狀：發(fā)熱、發(fā)疹(斑丘疹、出血疹、皰疹、蕁麻疹)、毒血癥狀、單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。第二章 病毒性傳染病一、病毒性肝炎病毒性肝炎：是由多種肝炎病毒引起的以肝臟損害為主的一組全身性傳染病，以疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常為主，部分病例出現(xiàn)黃疸，甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞口途徑傳播；乙型丙型丁型多為慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑傳播?！静≡瓕W(xué)】（一）甲肝： HAV僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)；抗HAVIgM：是診斷HAV急性感染的指標(biāo)；抗HAVIgG：是保護(hù)性抗體，是產(chǎn)生免疫力及過(guò)去感染的標(biāo)志，可長(zhǎng)期存在（二）乙肝：（1）HBV感染者血清中存在三種形式的顆粒：①Dane顆粒，為完整的HBV顆粒，是病毒復(fù)制的主體； ②小球星顆粒由HbsAg組成，無(wú)感染性；③管型顆粒由HbsAg組成，無(wú)感染性。（2）乙肝五項(xiàng)：HBsAg，只有抗原性無(wú)傳染性； 抗HBs，保護(hù)性抗體，陽(yáng)性表示對(duì)HBV有免疫力，見(jiàn)于乙型肝炎恢復(fù)期、過(guò)去感染及乙肝疫苗接種后； HBeAg，病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志； 抗HBe，陽(yáng)性表示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性低； 抗HBc，抗HBcIgM陽(yáng)性表示急性期或慢性肝炎的急性發(fā)作。 大三陽(yáng)：HBsAg、HBeAg、抗HBe陽(yáng)性；小三陽(yáng)：HBsAg、抗HBc、抗HBe陽(yáng)性。肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗HAVIgM現(xiàn)癥感染抗HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽(yáng)性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗HDVIgM/IgG似抗HBcIgM/IgG戊肝抗HEVIgM現(xiàn)癥感染抗HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染【流行病學(xué)】一、甲肝（戊肝）（1）傳染源：急性期患者和隱性感染者（2）傳播途徑：糞口途徑（3）易感人群：抗HAV陰性者。二、乙肝（丁肝）（1）傳染源：急慢性乙肝患者和病毒攜帶者（2）傳播途徑：母嬰傳播、血液體液傳播（3）易感人群：抗HBs陰性者。三、丙肝（1）傳染源：急慢性患者和病毒攜帶者（2）傳播途徑：輸血及血制品、注射針刺器官移植骨髓移植血液透析、生活密切接觸傳播、性傳播、母嬰傳播（3）易感人群：普遍易感。【病理生理】黃疸、肝性腦病、出血、急性腎功能不全、腹水、肝肺綜合征慢性病毒性肝炎和肝硬化患者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、肺水腫、間質(zhì)性肺炎、盤狀肺不張、胸腔積液和低氧血癥等病理和功能改變，統(tǒng)稱為肝肺綜合征。原因：肺內(nèi)毛細(xì)管擴(kuò)張，影響氣體交換功能。【臨床表現(xiàn)】潛伏期：甲肝2~6周，平均4周；乙肝1~6月，平均3月；丙肝2周~6月，平均40天；丁肝4~20周；戊肝2~9周，平均6周。一、急性肝炎：（1）急性黃疸型肝炎：黃疸前期（平均5～7d）：發(fā)熱、疲乏、食欲下降、惡心、厭油、尿色加深，轉(zhuǎn)氨酶水平升高；黃疸期（2～6周）：皮膚鞏膜黃染，肝臟腫大伴有壓痛，濃茶樣尿，轉(zhuǎn)氨酶升高及血清膽紅素升高；恢復(fù)期（1～2月）：黃疸漸退，癥狀消失，肝脾回縮，肝功能復(fù)常.（2）急性無(wú)黃疸型肝炎：起病較緩，無(wú)黃疸，其余癥狀與急性黃疸型的黃疸前期相似。可發(fā)生于5型病毒性肝炎中的任何一種。由于無(wú)黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源。二、慢性肝炎急性肝炎病程超過(guò)半年，或原有乙、丙、丁型肝炎或有HBsAg攜帶使而因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀及肝功異常者。（1）輕度慢性肝炎病情輕，可有疲乏、納差、厭油、肝區(qū)不適、肝腫大、壓痛、輕度脾腫大。肝功能指標(biāo)僅1或2項(xiàng)輕度異常。（2）中度慢性肝炎居于輕度和重度之間（3）重度慢性肝炎有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾腫大，肝功能持續(xù)異常。具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。三、重型肝炎肝衰竭表現(xiàn)：極度乏力，嚴(yán)重消化道癥狀，神經(jīng)、精神癥狀；有明顯出血現(xiàn)象，凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)，PTA40％；黃疸進(jìn)行性加深，每天TB上升≥11mmol/L；可出現(xiàn)中毒性鼓腸，肝臭，肝腎綜合征等；可見(jiàn)撲翼樣震顫及病理反射，肝濁音界進(jìn)行性縮?。荒懨阜蛛x，血氨升高。分類：（1）急性肝衰竭：發(fā)病多有誘因。起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候群。 本型病死率高，病程不超過(guò)三周。（2）亞急性肝衰竭：起病較急，15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。白細(xì)胞升高，Hb下降，低膽固醇，低膽堿酯酶。 腦病型：首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。腹水型：首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。 晚期并發(fā)癥：腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，肝腎綜合征。 本型病程較長(zhǎng)，常超過(guò)3周至數(shù)月。容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。（3）慢加急性肝硬化：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。（4）慢性肝衰竭：是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主 要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。分期：（1）早期：①有出血傾向，30％＜PTA≤40％；②黃疸進(jìn)行性加深（TB≥171μmol/L或每日上升≥11μmol/L）； ③極度乏力，明顯厭食、腹脹等嚴(yán)重消化道癥狀；④未出現(xiàn)肝性腦病或明顯腹水。（2）中期：肝衰竭早期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)以下兩條之一者： ①出現(xiàn)Ⅱ度以下肝性腦病和/或明顯腹水；②出血傾向明顯（出血點(diǎn)或瘀斑），且20％＜PTA≤30％。（3）晚期：在肝衰竭中期表現(xiàn)基礎(chǔ)上，病情進(jìn)一步加重，出現(xiàn)以下三條之一者：①有難治性并發(fā)癥，如肝腎綜合征、上消化道大出血、嚴(yán)重感染和難以糾正的電解質(zhì)紊亂等；②出現(xiàn)Ⅲ度以上肝性腦病； ③有嚴(yán)重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20％。四、淤膽型肝炎：以肝內(nèi)淤膽為主要表現(xiàn)。急性淤膽型肝炎起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。有梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)：鞏膜、皮膚黃染，消化道癥狀較輕，皮膚瘙癢，大便顏色變淺，肝大。肝功能檢查：血清總膽紅素明顯升高，以直接膽紅素為主，γGT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。 ALT，AST升高不明顯，PT無(wú)明顯延長(zhǎng)，PTA＞60％。五、肝炎肝硬化根據(jù)肝臟炎癥情況分為兩型：（1）活動(dòng)性肝硬化：有慢性肝炎活動(dòng)的表現(xiàn)，常有轉(zhuǎn)氨酶升高、白蛋白下降； （2）靜止性肝硬化：無(wú)肝臟炎癥活動(dòng)的表現(xiàn)，癥狀輕或無(wú)特異性。根據(jù)肝組織病理及臨床表現(xiàn)分為兩型：（1）代償性肝硬化，早期肝硬化，屬ChildPughA級(jí)；無(wú)明顯肝功能衰竭表現(xiàn)；無(wú)腹水、肝性腦病或上消化道出血；（2）失代償性肝硬化，中晚期肝硬化，屬ChildPughB、C級(jí)；有明顯肝功能異常及失代償征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜0，膽紅素＞35mmol/L，凝血酶原活動(dòng)度＜60%。有腹水、肝性腦病及上消化道出血。六、特殊人群肝炎小兒病毒性肝炎：多為隱性感染；感染HBV后易成為HBsAg攜帶者；慢性肝炎以乙型和丙型多見(jiàn)，病情大多較輕。老年病毒性肝炎：老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見(jiàn)。黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。 淤膽型較多見(jiàn)，合并癥較多。重型肝炎比例高，病死率較高。妊娠合并肝炎：病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見(jiàn)。 較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】一、肝功檢查血清酶測(cè)定ALT：反映肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)。特異性高于AST，急性肝炎時(shí)明顯升高，AST/ALT小于1，黃疸出現(xiàn)后開(kāi)始下降。慢性肝炎肝硬化時(shí)AST/ALT大于重型肝炎時(shí)快速下降，膽紅素不斷升高，出現(xiàn)膽酶分離。AST：存在于線粒體中，與肝病嚴(yán)重程度正相關(guān)。急性肝炎時(shí)若其維持在高水平則有轉(zhuǎn)化為慢性的可能。ALP：肝外梗阻性黃疸、淤膽型肝炎患者及兒童可明顯升高。γGT：肝炎活動(dòng)期時(shí)可升高，肝癌患者或膽管阻塞、藥物性肝炎等患者中可顯著升高。CHE：提示肝臟儲(chǔ)備能力，肝功能有明顯損害時(shí)可下降。膽紅素測(cè)定：黃疸型肝炎患者血清膽紅素升高；重型肝炎患者血清總膽紅素常超過(guò)171mmol/L； 血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。血清蛋白測(cè)定：慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎時(shí)血清白蛋白濃度下降；血清球蛋白濃度上升； 白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置。PT測(cè)定：PTA＜40%或PT延長(zhǎng)一倍以上時(shí)提示肝損害嚴(yán)重。血氨濃度測(cè)定：重型肝炎，肝性腦病患者可升高。二、肝炎病毒標(biāo)志物檢查甲型肝炎：抗HAVIgM：早期診斷HAV感染的血清學(xué)指標(biāo)，陽(yáng)性提示存在HAV現(xiàn)癥感