【正文】 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 1 頁 共 29 頁 醫(yī)療體制改革的出路與醫(yī)院運(yùn)作管理模式變革的研究 理的誤區(qū) （一）醫(yī)院管理模式的滯后性 醫(yī)院管理模式定位的錯誤 人事制度與激勵機(jī)制的不適應(yīng) （二）醫(yī)院內(nèi)部管理的誤區(qū) 科室經(jīng)濟(jì)承包和工作計量（件）制 科主任負(fù)責(zé)制 后勤管理 先進(jìn)設(shè)備與人同步增長的怪圈 三、醫(yī)院運(yùn)作管理模式的變革 （一） 醫(yī)院運(yùn)作管理模式的變革就是衛(wèi)生醫(yī)療體制的一場大變革 （二） 醫(yī)院的事業(yè)部制的組織結(jié)構(gòu)管理模式 （三） 醫(yī)護(hù)科內(nèi)運(yùn)作模式 （四） 醫(yī)院人力資源管理模式 （五） 醫(yī)院激勵機(jī)制運(yùn)作 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 2 頁 共 29 頁 （六） 醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng) （七） 醫(yī)院柔性運(yùn)作 （八） 醫(yī)院的工作流程重組（ BPR ) （九） 醫(yī)院后勤管理虛擬化 （十） 把數(shù)學(xué)模型用于醫(yī)院管理決策中 （十一）院長在醫(yī)院管理中的職責(zé)定位 規(guī)劃設(shè)計是院長的首要根本職責(zé) 制定規(guī)范是院長根本職責(zé)之二 選人用人是院長的根本職責(zé)之三 主要參考文獻(xiàn) [內(nèi)容摘要 ] 隨著醫(yī)改的逐步深入，種種醫(yī)改舉措相繼出臺，但同時也暴露出之中的不足。醫(yī)改各參與方均從各自利益的角度出發(fā)，使醫(yī)改總顯得舉步維艱。社會對醫(yī)院的印象越 來越差，無奈的醫(yī)院把補(bǔ)償機(jī)制只好建立在藥品和醫(yī)用材料及特殊檢查的開單提成上，其結(jié)果醫(yī)院收費(fèi)越來越高，患者承擔(dān)的費(fèi)用越來越多。通過分析得出了醫(yī)改的首要落腳點(diǎn)在醫(yī)院，醫(yī)改的最終出路在醫(yī)院內(nèi)部的一場深刻的改革。并且對醫(yī)院現(xiàn)有管理模式的滯后性和醫(yī)院內(nèi)部的管理誤區(qū)進(jìn)行了深入的分析，找出了制約醫(yī)院在總收入不增加的同時，靠減少成本和不必要的醫(yī)改服務(wù)來降低醫(yī)療費(fèi)用的方方面面。提出了建立醫(yī)院事業(yè)部制的組織管理結(jié)構(gòu)模式，改變醫(yī)護(hù)科內(nèi)運(yùn)作模式，改革醫(yī)院人力資源管理模式，建立適應(yīng)事業(yè)部 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 3 頁 共 29 頁 制的激勵機(jī)制和質(zhì)量管理系統(tǒng)，提倡對醫(yī)院實(shí)行柔性 運(yùn)作，對醫(yī)院工作流程進(jìn)行重組，將醫(yī)院后勤管理虛擬化，把數(shù)學(xué)模型用于醫(yī)院管理決策中，對院長在醫(yī)院管理中的職責(zé)進(jìn)行了定位，真正把醫(yī)院建立在全新的管理理念之上，把當(dāng)代科學(xué)管理方法溶入醫(yī)院內(nèi)部改革，從而推動醫(yī)改的成功。 隨著人口增長、年齡老化、新技術(shù)和藥物的運(yùn)用，人類健康需求層次的提高，使醫(yī)療費(fèi)用以高于國民生產(chǎn)總值的速度增長，國家衛(wèi)生總費(fèi)用已超過了社會經(jīng)濟(jì)的承受能力；而高技術(shù)、高檔設(shè)備、高價藥品層出不窮，更加劇了有限衛(wèi)生資源與無限增長的衛(wèi)生需求之間的矛盾。一方面，高科技衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用與推廣增強(qiáng)了人們 診斷、防治疾病的能力，提高了人類健康水平；另一方面，某些行之有效的醫(yī)療技術(shù)濫用、過度使用，特別是某些不成熟衛(wèi)生技術(shù)的應(yīng)用帶來了醫(yī)療費(fèi)用過度上漲，使人們越來越認(rèn)識到在保證或提高醫(yī)療質(zhì)量的前提下，防止和限制衛(wèi)生資源的浪費(fèi)和醫(yī)療費(fèi)用上漲十分重要。國家為了改變醫(yī)療費(fèi)用增長過快而先后出臺種種醫(yī)療體制改革方案，但在現(xiàn)實(shí)中總顯得那么力不從心，那么在醫(yī)療服務(wù)中的組織者、提供者、消費(fèi)者、支付者四方之間及其相應(yīng)參與者在醫(yī)改過程中，哪是醫(yī)改中的壁壘？哪里是醫(yī)改鏈條中的啟動環(huán)節(jié)和約束環(huán)節(jié)？以及醫(yī)院為適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的需要，怎樣變革自己 的運(yùn)作模式？這將是本文要探討的問題。 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 4 頁 共 29 頁 一、醫(yī)改舉步維艱的成因分析 （一）醫(yī)改舉措及其缺陷 總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。 1994 年上海市衛(wèi)生局針對醫(yī)療費(fèi)用過快增長，社會對衛(wèi)生系統(tǒng)矛盾比較集中的問題，率先在全國實(shí)施了 “總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整 ”的改革政策，旨在控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長、調(diào)整醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制、以建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)牧夹匝h(huán)緩解社會矛盾，提高衛(wèi)生系統(tǒng)的社會地位，取得了良好效果。但是由于 “總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整 ”使得醫(yī)療費(fèi)用增長受到遏制的同時，政府卻沒有增加額外財政投入，那這之中使 得被 “總控 ”住的那部份費(fèi)用，分散到醫(yī)院、患者及其單位，明顯醫(yī)院為了配合醫(yī)改忍痛被迫壓縮社保病人收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，患者及其單位也相應(yīng)被轉(zhuǎn)嫁，但醫(yī)療費(fèi)用上漲的原因消除了嗎？沒有，藥品照常按照原有銷售方式和價格在運(yùn)作，患者為用完基本費(fèi)用達(dá)到報銷檔次也不惜點(diǎn)名要藥，醫(yī)院出現(xiàn)了 “勞務(wù)誘導(dǎo)需求 ”。醫(yī)院玩財務(wù)游戲?qū)①~面進(jìn)行分解，即把發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用列入其 “三產(chǎn) ”等其它賬目中，以保證其總賬不超 “總控 ”指標(biāo)的 “體外循環(huán) ”現(xiàn)象，同時出現(xiàn) “斬自費(fèi) ”現(xiàn)象，公費(fèi)患者費(fèi)用低于自費(fèi)患者 (其中有眾多低收入者、低層群眾和農(nóng)村患者 )，這叫墻內(nèi)損失墻外補(bǔ) 。從眾多不合理現(xiàn)象可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制沒有真正落實(shí)，于是對該政策采取了避讓與短期行為的對策。如果不從長遠(yuǎn)計劃和發(fā)展上來對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行真正的補(bǔ)償?shù)脑挘诓辉黾由鐣?fù)擔(dān)，又保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正常發(fā)展之中找到一個真正的平衡點(diǎn) ,是很難保證這一政策得到持久正確的實(shí)施。 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 5 頁 共 29 頁 醫(yī)藥分家、藥價下調(diào) 由于高價藥品激增，藥廠低水平重復(fù)建設(shè)，新藥研發(fā)減少，高定價高回扣、產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失調(diào)，百業(yè)經(jīng)營藥品，高定價高回扣作為主要促銷手段，流通渠道混亂，同時醫(yī)院喜用新藥貴藥、喜見扣率上升、迎合誘導(dǎo)消費(fèi)，公費(fèi)勞?；颊弑憩F(xiàn)出藥品 過度消費(fèi)，缺乏費(fèi)用自控意識，加之相應(yīng)管理極度混亂，受各自自身利益驅(qū)使，出現(xiàn) “胳膊肘往里拐 ”。這種混亂的根源是政府財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入的逐漸萎縮，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了競爭和生存的需要將其補(bǔ)償?shù)闹攸c(diǎn)放在服務(wù)收費(fèi)上，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，物價部門所控制的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)總體呈現(xiàn)勞務(wù)無價值，原有的老項目收不抵支，高、新項目收費(fèi)由于競爭和社保的限制而趨于相對合理，很自然醫(yī)療機(jī)構(gòu)會將補(bǔ)償建立在追求藥品差價和增加收益項目（包括高新項目）的設(shè)置和利用上。于是分解收費(fèi)、普設(shè) CT、高價藥大處方、追求藥品扣率和誘導(dǎo)服務(wù)等現(xiàn)象變成普遍行為，形成過 度和超前的醫(yī)療消費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用上漲和資源浪費(fèi)就成為社會性問題。社會負(fù)擔(dān)加重、財政投入不足又加劇惡性循環(huán)。 為解決上述惡性循環(huán)的狀況，于是政府主管部門提出了 “醫(yī)藥分家、藥價不調(diào) |”的政策思路，即行醫(yī)和買藥分業(yè)進(jìn)行，國家物價部門強(qiáng)制下調(diào)部份藥價（盡管下調(diào)的藥品品種極少），立即引起了藥業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)極大反響和恐慌，因?yàn)榇苏姓嗅t(yī)藥之利害，為了自身利益醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)烈反對，并且提出若政府財政不進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)償，物價部門不對其技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)進(jìn)行上調(diào)，必將影響到醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和將降低醫(yī)療技術(shù)服務(wù)水平，其受害的是廣大患者。當(dāng)然在此政 策下，將給制藥業(yè)和藥品流通業(yè)帶來較大 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 6 頁 共 29 頁 利潤空間，促進(jìn)流通業(yè)發(fā)展。鑒于藥品行業(yè)的以盈利為目的，藥品費(fèi)用急劇上漲的根源并沒有消除，若醫(yī)藥分家，必將使藥品市場混亂更加變本加厲，病人更容易受誤導(dǎo)，藥劑師大量缺乏，也將導(dǎo)致用藥事故的增加。由于政府補(bǔ)償無望，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必將增加技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用等等，可以想象 “醫(yī)藥分家 ”將使主管部門的美好愿望變成一場真正的災(zāi)難。 “藥價下調(diào) ”政策也由于沒有從根源消除藥品行業(yè)高定價高回扣及雙軌定價政策和企業(yè)的優(yōu)勝劣汰，沒有解決好醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問題，最后出現(xiàn)老百姓在市場吃不上價格下調(diào)的藥品的戲劇性結(jié)局。 （二）醫(yī)改中各參與方的關(guān)系及搏弈 醫(yī)改中各參與方的關(guān)系 在醫(yī)改中，政府衛(wèi)生部門作為醫(yī)療服務(wù)的組織者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為提供者，患者及其單位作為消費(fèi)者，社保機(jī)構(gòu)作為其支付者，以及與之相關(guān)的醫(yī)用器材藥品行業(yè)，政府財政物價部門均與之相聯(lián)系，那么醫(yī)改的任何舉動必將引起相應(yīng)的連動。作為政府衛(wèi)生部門在全國一片責(zé)怪之聲中，被迫將對醫(yī)療費(fèi)用急速過度上漲作出相應(yīng)的醫(yī)療體制改革；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則高喊： “醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、醫(yī)院是代人受過，科技突飛猛進(jìn)，大型醫(yī)療設(shè)備更新加快，藥價不斷上漲，政府財政投入逐年萎縮 ，作為非盈利機(jī)構(gòu)運(yùn)行艱難 ”；公費(fèi)勞保病人盡力迎合高消費(fèi)醫(yī)療供給，低收入自費(fèi)患者則進(jìn)不起醫(yī)院，在他們眼中，醫(yī)生就是操刀的 “屠夫 ”；社保機(jī)構(gòu)則拼命地維持相應(yīng)資金的支付平衡，而不斷對醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加眾多約束條件；對醫(yī)療用品和制藥業(yè)來說追求利潤最大化是其基本準(zhǔn)則，遵循的是價值規(guī) 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 7 頁 共 29 頁 律，至于采取什么促銷手段是市場經(jīng)濟(jì)的結(jié)果，若都過度指責(zé)他們，等于是反腐敗不去指責(zé)貪官而指責(zé)行賄者為什么要行賄一樣。因此從各參與方來講，要想真正把醫(yī)療費(fèi)用控制下來，其前提條件最主要的是有關(guān)各方避免從爭取本部門利益角度談改革，避免從回避自身責(zé)任的角度 相互指責(zé)，在政府統(tǒng)一的領(lǐng)導(dǎo)下，各有關(guān)部門應(yīng)有效協(xié)作。尤其是財政、物價、醫(yī)