【正文】 中醫(yī)院校教材——西醫(yī)診斷學(xué)+影像學(xué)復(fù)習(xí)資料全集 問診:是醫(yī)師通過對(duì)患者或有關(guān)人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程,又稱為病史采集.問診技巧:①從禮節(jié)的交談開始②問診一般由主訴開始,逐步有目的有層次有順序的詢問③避免暗示性提問和逼問④避免重復(fù)提問⑤避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語⑥注意及時(shí)核對(duì)疑問.問診的內(nèi)容:(一)一般項(xiàng)目:姓名,性別,年齡,民族,婚姻,地址,工作單位,職業(yè),入院日期,記錄日期,病史陳述者及可靠程度等.(二)主訴:為患片感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或體征,也就是本次就診最主要的原因.(三)現(xiàn)病史:是病史中的主體部分,它記述患者患病后的全過程,即發(fā)生,發(fā)展,(四)既往史:包括患者既往的健康狀況和過去曾經(jīng)患過的疾病,外傷手術(shù),預(yù)防注射,過敏,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病.(五)系統(tǒng)回顧(六)個(gè)人史(七)婚姻史(八)月經(jīng)史(九)家族史癥狀:是指患者主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或病態(tài)改變. 體征:是指醫(yī)師或其他人能客觀檢查到的改變. 發(fā)熱:正常人體溫一般為36～37℃左右機(jī)制:一、多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源所致,致熱源包括外源性和內(nèi)源性兩大類.(1)外源性致熱源,如微生物病原體及其產(chǎn)物.(2)內(nèi)源性致熱源,—腦脊液屏障直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞的體溫調(diào)定點(diǎn)。二、非致熱原性發(fā)熱。病因與分類:1感染性發(fā)熱2非感染性發(fā)熱.(1)無菌性壞死物質(zhì)的吸收(2)抗原—抗體反應(yīng)(3)內(nèi)分泌代謝障礙(4)皮膚散熱減少(5)體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常(6)自主神經(jīng)功能紊亂常見的功能性低熱有:①原發(fā)性低熱②感染后低熱③夏季低熱④生理性低熱(一)發(fā)熱的分度:～38℃,～39℃,～41℃,超高熱41℃以上(二)發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn):發(fā)熱的臨床經(jīng)過一般分為以下三個(gè)階段1體溫上升期(驟升型,緩升型)2高熱期3體溫下降期(驟降,漸降)熱型:①稽留熱:常見于大葉性肺炎,斑疹傷寒及傷寒高熱期②弛張熱:℃以卜,波動(dòng)幅度大,24小時(shí)內(nèi)波動(dòng)范圍超過2℃,風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥③間歇熱:見于瘧疾,急性腎盂腎炎④波狀熱:體溫逐漸上升至39℃以上,數(shù)天后逐漸下降至正常水平,持續(xù)數(shù)天后又逐漸降至正常水平,持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高,⑤回歸熱:體溫急驟上升至39℃以上,持續(xù)數(shù)天后逐漸下降至正常水平,高熱和無熱期持續(xù)若干天規(guī)律***,霍奇金病,周期熱⑥不規(guī)則熱:見于肺結(jié)核,風(fēng)濕熱,支氣管肺炎,滲出性胸膜炎.皮膚粘膜出血:[臨床表現(xiàn)]血小板減少出血的特點(diǎn)為同時(shí)有出血點(diǎn),紫癜和瘀斑,鼻出血,牙齦出血,月經(jīng)過多,血尿及黑便等,嚴(yán)重可導(dǎo)致腦出血.水腫(1),凹陷性.(2),以后發(fā)展為全身水腫,常有尿改變,高血壓腎功能損害的表現(xiàn).(3)肝源性水腫門脈高壓癥,低蛋白血癥,肝淋巴液回流障礙,.(4)營養(yǎng)不良性水腫(5)其它原因的全身性水腫粘液性水腫,經(jīng)期前緊張綜合征,藥物性水腫,特發(fā)性水腫及其它見于妊娠中毒癥,硬皮病等咳嗽的性質(zhì)咳嗽無痰或痰量甚少,稱于性咳嗽,見于急性咽喉炎,急性支氣管炎初期,胸膜炎,喉及肺結(jié)核,二尖瓣狹窄,見于慢性支氣管炎,肺炎,肺膿腫,支氣管擴(kuò)張癥,空洞型肺結(jié)核,肺結(jié)核夜間咳嗽明顯,可能與夜間肺淤血加重及迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān),咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血,經(jīng)口排出者.咯血嘔血鑒別1病因肺結(jié)核,支氣管擴(kuò)張癥,肺炎,肺膿腫,肺癰,心臟病等；消化性潰瘍,肝硬化,急性糜爛出血性胃炎,膽道出血等2出血前癥狀喉部癢感,胸悶,咳嗽；上腹不適,惡心,嘔吐等3出血方式咯出；嘔出,可為噴射狀4血色鮮紅；棕黑,暗紅,有時(shí)鮮紅5血中混有物痰,泡沫；食物殘?jiān)?胃液6反應(yīng)堿性；酸性7黑便除非咽下,否則沒有；有,可為柏油樣便,嘔血停止后仍持續(xù)數(shù)日8出血后痰性狀常有血痰數(shù)日；無痰病因與機(jī)制引起咯血的原因很多,以呼吸系統(tǒng)和心血管疾病為常見.1支氣管疾病常見的有支氣管擴(kuò)張癥,支氣管肺癌,支氣管結(jié)核和慢性支氣管炎2肺部疾病3心血管疾病急性肺水腫及急性左心衰竭,咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰4其它病臨床表現(xiàn)咯血量每日咯血最在100ml以內(nèi)為小量,100—500ml為中等量,支氣管擴(kuò)張癥和慢性肺膿腫,支氣管肺癌的咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血,少有大咯血.胸痛部位心絞痛和心肌梗塞的疼痛多在心前區(qū)與胸骨后或劍突下,疼痛常放散至左肩,左臀內(nèi)側(cè),達(dá)無名指與小指,亦可放散于左頸與面頰部,腋下痛為主,向上肢內(nèi)側(cè)放射.發(fā)紺又稱紫紺,是指血液中還原血紅蛋白增多,使皮膚,.當(dāng)毛細(xì)血管血液的還原血紅蛋白量超過5()g／L時(shí),皮膚粘膜即可出現(xiàn)發(fā)紺.病因和臨床表現(xiàn)1．血液中還原血紅蛋白增多(1)中心性發(fā)紺:特點(diǎn)全身性的,如分流量超過心輸出量的1／3時(shí),即可引起發(fā)紺.(2)周圍性發(fā)紺:此類發(fā)紺是由于周圍循環(huán)血流障礙所致,發(fā)紺特點(diǎn)是常見于肢體末梢與下垂部位(3)混合性發(fā)紺:見于心力衰竭呼吸困難發(fā)生機(jī)制1．肺源性呼吸困難(1)吸氣性呼吸困難:特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力,顯著困難,吸氣時(shí)胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙明顯凹陷,稱“三凹征”①喉部疾患,如急性喉炎,喉水腫,喉痙攣,喉癌,白喉,會(huì)厭炎等；②氣管疾病,如氣管腫瘤,氣管異物或氣管受壓(甲狀腺腫大,淋巴結(jié)腫大或主動(dòng)脈瘤壓迫等)；(2)呼氣性呼吸困難；(3)．心源性呼吸困難發(fā)作時(shí),病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒,被迫坐起,驚恐不安,伴有咳嗽,輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕,緩解；重者高度氣喘,面色青紫,大汗,呼吸有哮鳴聲,咳漿液性粉紅色泡沫樣痰,兩肺底部有較多濕性啰音,心率增快,又稱“心源性哮喘”常見于高血壓性心臟病,冠狀動(dòng)脈性心臟病(冠心病),風(fēng)濕性心瓣膜病,．中毒性呼吸困難4．神經(jīng)精神性呼吸困難5．心臟病嘔血是上消化道疾病(指屈氏韌帶以上的消化器官,包括食管,胃,十二指腸,肝,膽,胰疾病)或全身性疾病所致的急性上消化道出血,血液經(jīng)門腔嘔出.嘔血的原因甚多,但以消化性潰瘍引起最為常見,其次為食管或胃底靜脈曲張破裂,再次為急性胃粘膜病變,因此考慮嘔血的病因時(shí),應(yīng)首先考慮上述三種疾病.臨床表現(xiàn)上消化道出血病人除有嘔血及黑便外,其他表現(xiàn)視其出血量的多少而異,出血量為10％一15％的血容量時(shí),除頭暈,畏寒外,多無血壓,脈搏等變化；出血量達(dá)血容量的20％以上時(shí),則有冷汗,四肢厥冷,心慌,％血容最以上,則有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),顯示脈搏頻數(shù)微弱,血壓下降,呼吸急促及休克等.腹痛部位—,十二指腸疾病,急性胰腺炎,疼癰多在中上腹部；膽囊炎,膽石癥,肝膿腫等疼痛多在右上腹；急性闌尾炎疼痛在右上腹McBurney點(diǎn)；小腸疾病疼痛多在臍部或臍周；,盆腔炎及異位妊娠破裂,疼痛在下腹部.腹瀉指排便次數(shù)增多,糞質(zhì)稀薄,或帶有粘液,膿血或未消化的食物,腹瀉可分為急性與慢性兩種．超過兩個(gè)月者屬慢性腹瀉.黃疸是山于血清中膽紅素升高致使皮膚,粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征,膽紅素在17．1～34．2umol/L,臨床不易察覺,稱為隱性黃疸,超過34．2umol/L(2．0mg／d1)時(shí)出現(xiàn)黃疸.1溶血性黃疸臨表:一般黃疸為輕度,是淺檸檬色,急性溶血時(shí)可有發(fā)熱,寒戰(zhàn),頭痛,嘔,止,腰痛,并有不問程度的貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色),以UCB為主,CB基本正常2肝細(xì)胞性黃疸臨床表現(xiàn)皮膚,粘膜淺黃至深黃色,疲乏,食欲減退,黃疽別肝炎時(shí),CB增加幅度多高于UCB.3膽汁淤積性黃疸臨床表現(xiàn)皮膚呈晴黃色,完全阻塞者顏色更深,甚至呈黃綠色,并有皮膚瘙癢及心動(dòng)過速,尿色深,尿膽紅素試驗(yàn)陽性,尿膽原及糞膽素減少或缺如,血清堿性磷酸酶及總膽固醇增高.4先天性非溶血性黃疸血尿離心沉淀后的尿液,鏡檢下每高倍視野有紅細(xì)胞3個(gè)以上,須經(jīng)顯微鏡檢查方能確定,稱顯微鏡血尿,重癥者尿呈洗肉水色或血色,稱肉眼血尿.,或每小時(shí)尿量小于17ml,(1)輕度昏迷:意識(shí)大部分喪失,無自主運(yùn)動(dòng),對(duì)聲,光刺激無反應(yīng),瞳孔對(duì)光反射,眼球運(yùn)動(dòng),吞咽反射等可存在.(2)中度昏迷:對(duì)圍事物及各種刺激均無反應(yīng),對(duì)于劇烈刺激或叮出現(xiàn)防御反射,角膜反射減弱,瞳孔對(duì)光反射遲鈍,眼球無轉(zhuǎn)動(dòng).(3)深度昏迷:全身肌肉松弛,淺反射均消失.體格檢查的基本方法有五種:即視診,觸診,叩診,聽診和嗅診.,患者一般狀態(tài)和許多全身性的體征,如發(fā)育,營養(yǎng),體型或體質(zhì),意識(shí),表情,體位,姿勢(shì)和步態(tài)等.,遍及身體各部,利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的協(xié)凋動(dòng)作,關(guān)節(jié),軟組織以及淺部的動(dòng)脈,靜脈,神經(jīng),并存在腹膜激惹現(xiàn)象,腹肌強(qiáng)直可為彌漫性如全腹膜炎；,脾,．沖擊觸診法此法一般僅用于大量腹水患者肝脾的觸診.叩診是用手指叩擊身體某部表面,使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響,經(jīng)傳導(dǎo)至其下的組織器官,然后反射回來,被檢查者的觸覺和聽覺所接收,宜采用輕叩診法,如確定心,肝的相對(duì)濁音界；范圍大位較深需用中等強(qiáng)度叩診法,如確定心,肝的絕對(duì)濁音界叩診音臨床上可分為清音,過清吾,鼓音,—128次／秒,含氣量,致密度正常.2鼓音其音響較清音強(qiáng),振動(dòng)持續(xù)時(shí)間亦較長,音調(diào)較清音低,音響較清音強(qiáng),臨床上常見于肺組織含氣量增多,彈性減弱的疾患,音響較弱,振動(dòng)持續(xù)時(shí)間較短的叩診音,除音響外,當(dāng)叩擊被少量含氣組織覆蓋的實(shí)質(zhì)臟器時(shí)可獲得濁音,音響更弱,振動(dòng)持續(xù)時(shí)間更短的叩診音,正常情況下見于叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟,謂之．.聽診器由耳件,一為鐘型,適用于聽取低音調(diào)的聲音,如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；二是鼓型,適川于聽取高調(diào)的聲音,如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的嘆氣樣舒張?jiān)缙陔s音等嗅診:呼出氣有濃烈的酒味見于大量飲酒后或醉酒者；帶刺激性蒜昧常見于有機(jī)機(jī)磷中毒；爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒患者的特征；氨味見于尿毒癥患者及腥臭味則見于肝性昏迷等一般檢查的內(nèi)容包括:性別,年齡,體溫,呼吸,脈搏,血壓,發(fā)育與營養(yǎng),意識(shí)狀態(tài),面容表情,體位姿勢(shì),步態(tài),皮膚和淋巴結(jié)等生命征是評(píng)價(jià)生命活動(dòng)存在與否及其質(zhì)最的指標(biāo),包括體溫,脈搏,呼吸和血壓,為體格檢查時(shí)須檢查的項(xiàng)目之—.體溫(1)口測(cè)法(2)肛測(cè)法(3)腋測(cè)法發(fā)育發(fā)育狀態(tài)應(yīng)通過患者年齡,智力和體格成長狀態(tài)(包括身高,體重及第二性征)之間的關(guān)系進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)體型體型(加以l揣)是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn),包括骨骼,肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等無力型正力型超力型營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評(píng)價(jià),通常根據(jù)皮膚,皂發(fā),皮卜脂肪,肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合判斷營養(yǎng)不良當(dāng)體重減輕至低于正常的10％稱為消瘦,％以上者稱為肥胖外源性肥胖內(nèi)源性肥胖:根據(jù)意識(shí)障礙的程度將其分為嗜睡,意識(shí)模糊,瞻妄,昏睡以及昏迷通過視診即可確定患者的面容和表情,臨床上常見的典則面容改變1．急性病容面色潮紅,興奮不安,鼻翼扇動(dòng),口唇皰疹,如肺炎球菌肺炎,瘧疾,面色晦暗或蒼白無華,如惡性腫瘤,肝硬化,唇舌色淡,．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,雙瞼顏而浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,眼裂增寬,眼球凸出,門光炯炯,興奮不安,顏面浮腫,瞼厚畫寬,目光呆滯,反應(yīng)遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,雙頰紫紅,皮膚發(fā)紅,常見的體位1自主體位身體活動(dòng)自如,被迫采取某種特殊的體位.(1)強(qiáng)迫仰臥位(2)強(qiáng)迫俯臥位(3)強(qiáng)迫側(cè)臥位(4)強(qiáng)迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng),加大膈肌活動(dòng)度,增加肺通氣旨,并減少回心血量和減輕心臟負(fù)擔(dān),見于心,肺功能不全者(5)強(qiáng)迫蹲位(6)強(qiáng)迫停立位(7)輾轉(zhuǎn)體位(8)角弓反張位步態(tài):蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟(jì)失調(diào)步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)間歇忭跛行皮膚彈性與年齡,營養(yǎng)狀態(tài),皮下脂肪及組織間隙所含液最有關(guān).皮下出血小于2mm稱為瘀點(diǎn),3—5mm稱為紫癜,大于5mm稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫蜘蛛痣皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張所形成的血管痣,形似蜘蛛,如面,頸,手背,上臂,常見于急,慢性肝炎或肝硬化.肝掌慢性肝病患者手掌大,小魚際處常發(fā)紅,加壓后褪色,稱為肝掌,發(fā)生機(jī)理與蜘蛛痣同.局限性淋巴結(jié)腫大1非特異性淋巴結(jié)炎2淋巴結(jié)結(jié)核3惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胸部腫瘤如肺痛可向右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移；胃癌多向左側(cè)鎖骨上窩淋巴結(jié)群轉(zhuǎn)移,因此處系胸導(dǎo)管進(jìn)頸靜脈的人口,這種腫大的淋巴結(jié)常為胃癌,食竹癌轉(zhuǎn)移的標(biāo)表.眼瞼閉合障礙:雙側(cè)眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥；單側(cè)閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹瞳孔瞳孔是虹膜中央的小孔,正常直徑為2～(瞳孔括約肌收縮),是由動(dòng)眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；瞳孔擴(kuò)大(瞳孔擴(kuò)大肌收縮),是由交感神經(jīng)支配.瞳孔大小不等:常提示有顱內(nèi)病變.對(duì)光反射:是檢查瞳孔功能活動(dòng)的測(cè)驗(yàn),另一眼瞳孔立即縮小,移開光線,瞳孔擴(kuò)大.扁桃體增大一般分為三度:不超過咽腭弓者為1度；超過咽腭弓者2度；達(dá)到或超過咽后壁中線者為3度.頸部血管正常人立位或坐位時(shí)頸外靜脈常不顯露,乎臥時(shí)可稍見充盈,充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頒角距離的下2／～45o的半臥位時(shí)靜脈充盈度超過正常水平,稱為頸靜脈怒張,提示靜脈壓增高,見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液