【正文】 診音,正常情況下見于叩擊無肺組織覆蓋區(qū)域的心臟或肝臟,謂之．.聽診器由耳件,一為鐘型,適用于聽取低音調的聲音,如二尖瓣狹窄的雷鳴樣舒張期雜音；二是鼓型,適川于聽取高調的聲音,如主動脈瓣關閉不全的嘆氣樣舒張早期雜音等嗅診:呼出氣有濃烈的酒味見于大量飲酒后或醉酒者；帶刺激性蒜昧常見于有機機磷中毒；爛蘋果味為糖尿病酮癥酸中毒患者的特征；氨味見于尿毒癥患者及腥臭味則見于肝性昏迷等一般檢查的內容包括:性別,年齡,體溫,呼吸,脈搏,血壓,發(fā)育與營養(yǎng),意識狀態(tài),面容表情,體位姿勢,步態(tài),皮膚和淋巴結等生命征是評價生命活動存在與否及其質最的指標,包括體溫,脈搏,呼吸和血壓,為體格檢查時須檢查的項目之—.體溫(1)口測法(2)肛測法(3)腋測法發(fā)育發(fā)育狀態(tài)應通過患者年齡,智力和體格成長狀態(tài)(包括身高,體重及第二性征)之間的關系進行綜合評價體型體型(加以l揣)是身體各部發(fā)育的外觀表現(xiàn),包括骨骼,肌肉的成長與脂肪分布的狀態(tài)等無力型正力型超力型營養(yǎng)狀態(tài)一般較易評價,通常根據(jù)皮膚,皂發(fā),皮卜脂肪,肌肉的發(fā)育情況進行綜合判斷營養(yǎng)不良當體重減輕至低于正常的10％稱為消瘦,％以上者稱為肥胖外源性肥胖內源性肥胖:根據(jù)意識障礙的程度將其分為嗜睡,意識模糊,瞻妄,昏睡以及昏迷通過視診即可確定患者的面容和表情,臨床上常見的典則面容改變1．急性病容面色潮紅,興奮不安,鼻翼扇動,口唇皰疹,如肺炎球菌肺炎,瘧疾,面色晦暗或蒼白無華,如惡性腫瘤,肝硬化,唇舌色淡,．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,雙瞼顏而浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,眼裂增寬,眼球凸出,門光炯炯,興奮不安,顏面浮腫,瞼厚畫寬,目光呆滯,反應遲鈍,眉毛,頭發(fā)稀疏,舌色淡,肥大,雙頰紫紅,皮膚發(fā)紅,常見的體位1自主體位身體活動自如,被迫采取某種特殊的體位.(1)強迫仰臥位(2)強迫俯臥位(3)強迫側臥位(4)強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣旨,并減少回心血量和減輕心臟負擔,見于心,肺功能不全者(5)強迫蹲位(6)強迫停立位(7)輾轉體位(8)角弓反張位步態(tài):蹣跚步態(tài)醉酒步態(tài)共濟失調步態(tài)慌張步態(tài)跨閾步態(tài)剪刀步態(tài)間歇忭跛行皮膚彈性與年齡,營養(yǎng)狀態(tài),皮下脂肪及組織間隙所含液最有關.皮下出血小于2mm稱為瘀點,3—5mm稱為紫癜,大于5mm稱為瘀斑；片狀出血并伴有皮膚顯著隆起稱為血腫蜘蛛痣皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣,形似蜘蛛,如面,頸,手背,上臂,常見于急,慢性肝炎或肝硬化.肝掌慢性肝病患者手掌大,小魚際處常發(fā)紅,加壓后褪色,稱為肝掌,發(fā)生機理與蜘蛛痣同.局限性淋巴結腫大1非特異性淋巴結炎2淋巴結結核3惡性腫瘤淋巴結轉移胸部腫瘤如肺痛可向右側鎖骨上窩或腋窩淋巴結群轉移；胃癌多向左側鎖骨上窩淋巴結群轉移,因此處系胸導管進頸靜脈的人口,這種腫大的淋巴結常為胃癌,食竹癌轉移的標表.眼瞼閉合障礙:雙側眼瞼閉合障礙可見于甲狀腺功能亢進癥；單側閉合障礙見于面神經(jīng)麻痹瞳孔瞳孔是虹膜中央的小孔,正常直徑為2～(瞳孔括約肌收縮),是由動眼神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維支配；瞳孔擴大(瞳孔擴大肌收縮),是由交感神經(jīng)支配.瞳孔大小不等:常提示有顱內病變.對光反射:是檢查瞳孔功能活動的測驗,另一眼瞳孔立即縮小,移開光線,瞳孔擴大.扁桃體增大一般分為三度:不超過咽腭弓者為1度；超過咽腭弓者2度；達到或超過咽后壁中線者為3度.頸部血管正常人立位或坐位時頸外靜脈常不顯露,乎臥時可稍見充盈,充盈的水平僅限于鎖骨上緣至下頒角距離的下2／～45o的半臥位時靜脈充盈度超過正常水平,稱為頸靜脈怒張,提示靜脈壓增高,見于右心衰竭,縮窄性心包炎,心包積液或上腔靜脈阻塞綜合征.甲狀腺腫大可分三度:不能看出腫大但能觸及者為工度；能看到腫大又能觸及,但在胸鎖乳突肌以內者為Ⅱ度；超過胸鎖乳突肌外緣者為Ⅲ度氣管如大量胸腔積液,積氣,縱隔腫瘤以及甲側甲狀腺腫大可將氣管推向健側,而肺不張,肺硬化,胸膜粘連可將氣管拉向患側.主動脈弓動脈瘤時,由于心臟收縮時瘤體膨大將氣管壓向后下,因而每隨心臟搏動可以觸到氣管的向下曳動,稱為Oliver征.胸廓成年人胸廓的前后徑較左右徑為短,兩行的比例1:1．5,小兒和老年人胸廓的前后徑略小左右徑,其前后徑不及左右徑的一半見于瘦長體型者,亦可見于慢性消耗性疾病,有時與左右徑幾乎相等,甚或超過左右徑,亦可發(fā)生于老年或矮胖體型3佝僂病胸佝僂病胸為佝僂病所致的胸廓改變,形成串珠狀,氣胸,—下陷常見于肺不張,肺纖維化,心包大量積液,主動脈瘤及胸內或胸壁腫瘤6脊柱畸形引起的胸廓改變嚴重者因脊柱前凸,后凸或側凸,導致胸部兩側不對稱,三凹征:上呼吸道部分阻塞患者,因氣流不能順利進入肺,故當吸氣時呼吸肌收縮,造成肺內負壓極度增高,從而引起胸骨上窩,鎖骨上窩及肋間隙向內凹陷.呼吸頻率:常成人靜息狀態(tài)下,呼吸為16～18次／分,呼吸與脈搏之比為1:4,新生兒呼吸約44次／分,亦出現(xiàn)深而慢的呼吸,此因細胞外液碳酸氫不足,pH降低,通過肺臟排出CO2,進行代償,以調節(jié)細胞外酸堿平衡之故,見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等,此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸.常見呼吸節(jié)律改變:1潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變?yōu)樯羁?然后再由深快轉為淺慢,隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后,()秒至2分鐘,暫停期可持續(xù)5～3()秒2．,突然停止一段時間,又開始呼吸,．抑制性呼吸4．嘆息樣呼吸語音震顫減弱或消失主要見于:①肺泡內含氣量過多,如肺氣腫；②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.語音震顫增強主要見于:①肺泡內有炎癥浸潤,因肺組織實變使語顫傳導良好,如大葉性肺炎實變期,肺梗塞等；②接近胸膜的肺內巨大空腔,聲波在空洞內產(chǎn)生共鳴,尤其是當空洞周圍有炎性浸潤并與胸壁粘連時,則更有利于聲波傳導,使語音震顫增強,如空洞型肺結核,肺膿腫等.正常胸部叩診音:右肺上部叩診音相對稍濁；由于背部的肌肉,骨骼層次較多,故背部的叩診音較前胸部稍濁；右側腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁,而左側腋前線下方有胃泡的存在,故叩診呈鼓音又稱Traube’s鼓音區(qū).肺下界移動度減弱見于肺組織彈性消失,如肺氣腫等；肺組織萎縮,如肺不張和肺纖維化等；,～8Cm.正常呼吸音分類:l氣管呼吸音2．支氣管呼吸音3支氣管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音特征1氣管呼吸音2支氣管呼吸音3支氣管肺泡呼吸音4肺泡呼吸音a強度:極響亮；響亮；中等；柔和b音調:極高；高；中等；低c吸:呼1:1；l:3；1:1；3:1d性質:粗糙；管樣；沙沙聲,但管樣；輕柔的沙沙聲e正常聽診區(qū)域:胸外氣管；胸骨柄；主支氣管；大部分肺野.異常呼吸音1異常肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失(2)肺泡呼吸音增強(3)呼吸音延長(4)斷續(xù)性呼吸音(5)粗糙性呼吸音2．異常支氣管呼吸音(1)肺組織實變(2)肺內大空腔(3)壓迫性肺不張3異常支氣管肺泡呼吸音啰音是呼吸音以外的附加音該音正常情況下并不存在,故非呼吸音的改變,按性質的不同可分為下列幾種1濕啰音系由于吸氣時氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液,痰液血液,粘液和膿液等,形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音,故又稱水泡音或認為由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉,當吸氣時突然張開:重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音(1)濕啰音的特點:濕啰音為呼吸音外的附加音,斷續(xù)而短暫,—次常連續(xù)多個出現(xiàn),于吸氣時或吸氣終末較為明顯,有時也出現(xiàn)于呼氣早期,部位較恒定,性質不易變,中小水泡音可同時存在,咳嗽后可減輕或消失①響亮性濕啰音②非響亮性濕啰音肺部局限性濕啰音,僅提示該處的局部病變,如肺炎,則多見于急性肺水腫和嚴重支氣管肺炎2干啰音；稱哮鳴,系由于氣管,肺結核或支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞,空氣吸人或呼出時發(fā)生湍流所產(chǎn)生的聲音發(fā)生于雙側肺部的干啰音,常見于支氣管哮喘,慢性支氣管炎和心源性哮喘等局限性干啰音,是由于局部支氣管狹窄所致,常見于支氣管內膜結核或腫瘤等.語音共振的產(chǎn)生方式與語音震顫基本相同,囑被檢查者用一般的聲音強度重復發(fā)“yi”長音,喉部發(fā)音產(chǎn)生的振動經(jīng)氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及1．支氣管語音:為語音共振的強度和清晰度均增加,常同時伴有語音振顫增強2．胸語音3．羊嗚音4．耳語音胸膜摩擦音胸膜面由于炎癥,纖維素滲出而變得粗糙時,則隨著呼吸便出現(xiàn)胸膜摩擦音其特征頗似用一手掩耳,而且十分接近耳,—般于吸氣末或呼氣初較為明顯,.肺與胸膜常見疾病體征:1胸廓2呼吸功度3氣管位置4語音震顫5音響6呼吸音7啰音8語音共振a大葉性肺炎1對稱2患側減弱3正中4患側增強5濁音6支氣管呼吸音7濕啰音8患側增強b肺氣腫1桶狀2兩側減弱3正中4兩側減弱5過清音6減弱7多無8減弱c胸腔積液1患側飽滿2患側減弱3移向健側4減弱或消失5實音6減弱或消失7無8減弱d胸膜增厚1患側凹陷2患側減弱3移向患側4減弱5濁音6減弱7無8減弱心尖搏動主要代表左室搏動,心臟收縮時,心火向前沖擊前胸壁相應部位,使肋間軟組織向外搏動而形成心尖搏動1．正常心尖搏動位于第五肋間,左鎖骨中線內0．5—1cm,搏動范圍以直徑汁算為2～2．5cm,由于胸壁肥厚,肺氣腫或女性乳房遮蓋的影響,．心尖搏動移位影響心尖搏動位置改變的條件有生理性和病理性條件兩大方面,影響的因素有橫膈位置的高低,縱隔位置是否居中,心臟是否移位或增人,此外,體位改變也可影響心尖搏動的位置(1)橫膈位置的影響:生理情況下肥胖體型者,小兒及妊娠時,橫膈位蹬較高,使心臟呈橫位,心尖搏動向上外移,在病理情況卜,如腹部疾病有大量腹水,腹腔腫瘤等致橫膈抬高也可使心臟橫位,嚴重肺氣腫等則使橫膈下移,心臟呈垂位,心尖搏動移向內下可達第6肋間(2)縱隔位置的影響:一側胸膜增厚或肺不張等,可使縱隔向患側移位,心臟也移向病側,心尖搏動也隨之移向病變患側(3)心臟增大的結果:凡能排除心臟以外的因素,心尖搏動移至鎖骨中線以外,甚至略向上,為右心室增大的表現(xiàn),由于右心室的解剖位置在胸骨后,當增大時,由于胸骨的限制使心臟順鐘向往左移位所致；如心尖搏動向左向下移位,右心室均增大時,心尖搏動也向左卜移位,但常伴有心濁音界向兩側擴大(4)．負性心尖搏動心臟收縮時,心尖搏動內陷,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,系血液經(jīng)狹窄的口徑或循異常的方向流動形成湍流造成瓣膜,:部位及來源(瓣膜,人血竹或間隔缺損),其次確定其處于心動周期中的時相(收縮期,舒張期或連續(xù)性),最后分析其臨床意義.叩診順序通常的順序是先叩左界后右界,由下而上,～3cm處開始,逐個肋問向上,然后于其上一由外向內,逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.心濁音界各部的組成心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當于肺動脈段,第3肋間為左心耳,第4,第3肋間以下為右心房,稱心腰.心濁音界改變及其臨床意義1．心肌移位2,心臟本身病變(1)左心室增大:心濁音界向左下增大,心腰加深心界似靴形,常見于動脈瓣病變或高血壓性心臟病.(2)左心室增大(3)左,右心室增大:心濁音界向兩側增大(4)左心房增大或合并肺動脈段擴大:左房顯著增大時,胸骨左緣第3肋間心濁音界增大,胸骨左緣第2,3肋間心濁音界增大,心腰更為豐滿或膨出,心界形如梨,常見于二尖瓣狹窄,故又稱二尖瓣型心(5)心包積液:,臥位時心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征(6)升主動脈瘤或主動脈擴張:示胸骨右緣第1,2肋間濁(一)心臟瓣膜聽診區(qū)它們分別為①二尖瓣區(qū)②主動脈瓣區(qū)③主動脈瓣第二聽診區(qū)④主動脈瓣第二聽診區(qū)⑤三尖瓣區(qū)胸骨左緣第4,5肋間(二)聽診順序(三),部分青年人可出現(xiàn)隨呼吸改變的心律；吸氣時心率增快,呼氣時減慢,稱竇性心律不齊,突然提前出現(xiàn)一次心跳,其后提前出現(xiàn)—(6次／分)與偶發(fā)(6次／分)；根據(jù)期前收縮發(fā)生的來源可分為房性,交界性和室性三種,在心電圖上易于辨認,如每—次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮,稱二聯(lián)律；每二次竇性搏動后出現(xiàn)一次期前收縮則稱為三聯(lián)律,第一心音強弱不等和心率快于脈率,稱脈搏短絀,常見于二尖瓣狹窄,.3心音4額外心音5雜音6心包摩擦音心肌聽診最基本的技能是判定第—心音和第二心音,由此才能確定雜音或額外心音所處的心動周期時象,通?？筛鶕?jù)下列幾點進行判別:①S1音凋較S2低,時限較長,在心尖區(qū)最響；S2時限較短,在心底部較響；②S1至S2的距離較S2至下一心搏S1的距離短；③心尖利頸動脈的向外搏動與S1同步；④當心尖部聽診難以區(qū)分S1和S2時,可先聽心底部即肺動脈瓣區(qū)和主動脈瓣區(qū),心底部的Sl與S2易于區(qū)分,再將聽診器胸件移向心尖,邊移邊默涌心音節(jié)律,即可確定.收縮期生理性與器質性雜音的鑒別要點1鑒別點。中醫(yī)院校教材——西醫(yī)診斷學+影像學復習資料全集 問診:是醫(yī)師通過對患者或有關人員的系統(tǒng)詢問而獲取病史資料的過程,又稱為病史采集.問診技巧:①從禮節(jié)的交談開始②問診一般由主訴開始,逐步有