【正文】 精品文檔，歡迎下載！院感質(zhì)控記錄手冊(cè)填寫說(shuō)明為了全面落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》和我院醫(yī)院感染管理實(shí)施細(xì)則，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理的監(jiān)控力度，逐步規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)院感染的發(fā)生率，特制定本手冊(cè)。本手冊(cè)由臨床科室醫(yī)院感染管理小組監(jiān)控醫(yī)生負(fù)責(zé)填寫或由科主任指派有關(guān)人員負(fù)責(zé)填寫，作為各科室醫(yī)院感染管理工作考核依據(jù)，必須按時(shí)如實(shí)認(rèn)真記錄和填寫。本手冊(cè)每年一冊(cè)，已填寫的手冊(cè)由科室妥善保管備查。科室發(fā)生院內(nèi)感染病例及時(shí)確診后，填寫《醫(yī)院感染病例報(bào)告卡》，于24小時(shí)以內(nèi)上報(bào)院感科；感染病例轉(zhuǎn)歸后填寫《醫(yī)院感染病例個(gè)案調(diào)查表》，上報(bào)院感科，以此統(tǒng)計(jì)感染病例的轉(zhuǎn)歸。對(duì)于本科室發(fā)生的感染病例逐個(gè)登記于《醫(yī)院感染病例登記表》內(nèi)，以統(tǒng)計(jì)本科室的感染病例。醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)每季度一次，培訓(xùn)要有講義，按表格要求認(rèn)真填寫?？咕幬锸褂们闆r每月調(diào)查一次，對(duì)于所有出院病歷的使用情況認(rèn)真填寫。醫(yī)院感染病例分析以及抗生素的使用情況分析每季度進(jìn)行一次。對(duì)于在自查、院方檢查和上級(jí)部門考核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，各科院感管理小組必須定期召開會(huì)議進(jìn)行總結(jié)和討論，對(duì)存在的問(wèn)題提出整改措施，并對(duì)改進(jìn)措施進(jìn)行追蹤，有記錄。消毒效果監(jiān)測(cè)結(jié)果按月登記在手冊(cè)內(nèi)，按季度匯總分析。1消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告單粘貼在匯總登記表背面。1每年末按要求進(jìn)行本科室感染管理工作總結(jié)，對(duì)下一年工作進(jìn)行規(guī)劃。目錄醫(yī)院感染管理體系和框架圖本科管理小組成員名單及分工院感管理小組工作職責(zé)院感監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)院感監(jiān)控護(hù)士職責(zé)醫(yī)院感染及傳染病質(zhì)控管理考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃第一季度1) 醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄2) 醫(yī)院感染監(jiān)控自查記錄（3）3) 第一季度抗菌藥物使用情況調(diào)查登記（3）4) 第一季度抗菌藥物使用情況匯總及分析5) 第一季度醫(yī)院感染病例登記6) 第一季度醫(yī)院感染因素分析及控制對(duì)策7) 第一季度監(jiān)測(cè)結(jié)果匯總登記表8) 第一季醫(yī)院感染存在的問(wèn)題及整改情況記錄第二季度（同上）第三季度（同上）1第四季度（同上）1科內(nèi)院感年度工作總結(jié)院內(nèi)感染質(zhì)量管理辦公室 為了規(guī)范醫(yī)院院內(nèi)感染質(zhì)量管理，控制院內(nèi)感染發(fā)生，特成立院內(nèi)感染質(zhì)量控制管理辦公室。各科室設(shè)立醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士組成；醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理小組由科主任和質(zhì)控醫(yī)生組成。根據(jù)醫(yī)院感染管理辦公室管轄范圍不同，分成抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)組、消毒滅菌管理組、醫(yī)療廢物管理組（微生物監(jiān)測(cè)組、醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)方案審查組）等。院內(nèi)感染質(zhì)控辦公室成員：組 長(zhǎng)：張紹兵 副組長(zhǎng)：馬永會(huì) 張昌明組 員：馬永甫 張昌明 路明雷 李德明常玉敏 葉耀霞 周清華 各科室質(zhì)控小組成員：內(nèi) 科：張金麗 馬永甫外 科：沈彩霞 路明雷綜合科：李鵬娥 袁 鑫產(chǎn) 房：王 彬 手術(shù)室：劉 娥供應(yīng)室：劉 娥門 診：馬永科 王 靜 陳 杰冷集中心衛(wèi)生院院感辦2012年1月冷集中心衛(wèi)生院院內(nèi)感染管理體系框架圖消毒滅菌管理組：張金麗、沈彩霞、劉 娥、王 靜、王 彬、陳 杰、李鵬娥醫(yī)療廢物管理組：常玉敏、葉耀霞、周清華、呂喜平抗菌藥物管理組：陳 剛、張紹兵高宗山、李德明、張昌明醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)組：馬永甫、路明雷袁 鑫、馬永科科主任：路明雷、張紹兵、李德明、張昌明張昌主管院內(nèi)感染質(zhì)量副院長(zhǎng)：張紹兵院內(nèi)感染辦公室副主任：張昌明院感辦主任主管院內(nèi)感染質(zhì)量：馬永會(huì)護(hù)士長(zhǎng)：常玉敏、周清華、葉耀霞 科感染管理小組成員及分工組長(zhǎng)：主要負(fù)責(zé)：副組長(zhǎng)：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控醫(yī)師：主要負(fù)責(zé)：監(jiān)控護(hù)士：主要負(fù)責(zé):醫(yī)院感染管理工作是一個(gè)團(tuán)隊(duì)工作，需要你我的共同參與，讓我們大家積極行動(dòng)起來(lái)，將我們已有的控制意識(shí)和觀念，變成我們積極參與的行動(dòng)！科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。二、對(duì)醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門，并積極協(xié)助調(diào)查；三、監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物使用情況；四、組織本科室預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)；五、督促本科室人員執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作、消毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)；六、定期對(duì)本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。七、有針對(duì)性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率；八、按時(shí)參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會(huì)議、培訓(xùn)等?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)一、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下及醫(yī)院感染管理科人員指導(dǎo)下進(jìn)行工作。二、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染疾病的監(jiān)控工作及資料收集上報(bào)。三、按照醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)常了解 病人的病情變化。懷疑有院內(nèi)感染發(fā)生時(shí)，督促經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)進(jìn)行有關(guān)病原學(xué)檢查、藥敏試驗(yàn)及其它必要檢查以明確診斷，合理使用抗生素；四、及時(shí)向醫(yī)院感染管理科報(bào)告感染病例，督促經(jīng)治醫(yī)生填報(bào)好醫(yī)院感染病例報(bào)告卡?？剖衣﹫?bào)率 ≤10％；五、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，及時(shí)向科主任及醫(yī)院感染管理科報(bào)告。積極協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效的控制措施并積極投入控制工作；六、協(xié)助感染管理科專職人員對(duì)本科室醫(yī)師無(wú)菌技術(shù)進(jìn)行考核和醫(yī)院感染管理制度的檢查。定期分析科室院內(nèi)感染監(jiān)控情況，并向科主任匯報(bào)；七、負(fù)責(zé)組織對(duì)本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善；八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)感染病人合理用藥?？剖裔t(yī)院感染監(jiān)控護(hù)士職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染管理科專職人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)下進(jìn)行工作；二、監(jiān)督檢查本科室預(yù)防醫(yī)院感染管理制度的落實(shí)情況。按時(shí)完成本科室預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)、登記工作。做到記錄完整、準(zhǔn)確。三、對(duì)疑有醫(yī)院感染者督促有關(guān)醫(yī)護(hù)人員留取標(biāo)本送檢驗(yàn)科做病原學(xué)檢查。確診為院內(nèi)感染的病例，于24小時(shí)內(nèi)及時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染管理控制辦公室。四、熟悉掌握消毒隔離知識(shí)。對(duì)于發(fā)生的院內(nèi)感染病例，指導(dǎo)并監(jiān)督本科護(hù)理人員和衛(wèi)生員等采取隔離措施，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，防止造成院內(nèi)感染流行五、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)流行時(shí)，協(xié)助專職人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，提出有效控制措施并積極投入控制工作；六、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)和消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)工作，不合格者予以反饋；七、配合護(hù)士長(zhǎng)執(zhí)行消毒隔離制度及環(huán)境、食品、衛(wèi)生制度；八、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染知識(shí)和健康知識(shí)的指導(dǎo)和宣教工作?？剖以焊泄芾碣|(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)受檢科室： 時(shí)間： 總分：項(xiàng)目檢 查 標(biāo) 準(zhǔn)分值考 核 細(xì) 則扣分組織管理：5分質(zhì)控小組不履行職責(zé)扣5分；未進(jìn)行自查扣2分；無(wú)分析改進(jìn)措施扣2分；改時(shí)措施落實(shí)不到位扣2分；　l 科室醫(yī)院感染管理小組人員分工、職責(zé)明確。l 科室醫(yī)院感染管理質(zhì)控員自查有考核記錄、會(huì)議討論分析并有整改措施，持續(xù)改進(jìn)記錄l 科室醫(yī)院感染管理有年度工作計(jì)劃及年終總結(jié)2. 學(xué)習(xí)培訓(xùn)：5分 查看資料，無(wú)培訓(xùn)扣5分。無(wú)計(jì)劃、記錄、資料及試卷成績(jī)各扣1分?！ 有培訓(xùn)計(jì)劃、記錄、資料及試卷成績(jī)，參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)＞2/3,抽查院感知識(shí)知曉率＞90%無(wú)菌原則嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則與操作規(guī)程：15分一處不清潔扣1分；未對(duì)物品、地面、及空氣等進(jìn)行消毒扣1分；無(wú)記錄扣1分。一人衣帽不整潔扣1分；非工作人員進(jìn)入治療室發(fā)現(xiàn)一次扣1分。無(wú)菌物品、一次性物品管理一處不符合要求扣1分。未做到一人一針一管一帶一用一消毒各扣1分。容器或包裝外無(wú)打開標(biāo)識(shí)扣1分，超期使用扣1分。盛裝消毒液或無(wú)菌物品的容器無(wú)開啟時(shí)間、未按時(shí)滅菌、未加蓋各扣1分。傷口未按要求處置隔離扣2分。其他一處不符合要求扣1分?！?、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊，每天進(jìn)行空氣消毒；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚；無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，超過(guò)一周重新滅菌。、棉球、棉簽、無(wú)菌敷料罐等一經(jīng)打開在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器或包裝外注明開啟時(shí)間，每天更換并滅菌。消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡。、物品必須一人一用一滅菌。耐高溫高壓的器械物品必須進(jìn)行高壓滅菌，不可進(jìn)行戊二醛浸泡滅菌。，注射器中的無(wú)菌藥液不得超過(guò)2小時(shí)；無(wú)菌藥液開啟24小時(shí)內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間、碘酒（碘伏）等消毒劑一經(jīng)打開在7天內(nèi)使用，注明開啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。做治療時(shí)用的酒精、碘酒（碘伏）瓶應(yīng)密閉保存每日更換。所有盛裝消毒液或無(wú)菌物品的容器每周滅菌2次。、戴工作帽和口罩，所有操作前必須洗手戴口罩。：上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)。進(jìn)入病室的治療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行，特殊感染傷口如炭疽、氣性壞疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地處置，嚴(yán)格隔離，處置后進(jìn)行嚴(yán)格終末消毒。，并由醫(yī)療器械采購(gòu)部門統(tǒng)一購(gòu)入，科室不得自行購(gòu)入消毒隔離嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染：20分實(shí)地查看，查看記錄，一項(xiàng)不合要求扣2分　扣分、換藥室（特治室）/監(jiān)護(hù)室等每日紫外線消毒兩次，記錄規(guī)范；紫外線燈管清潔，每?jī)芍苡?5%酒精擦拭并記錄　　，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄　　、治療車、查房車配速干手消毒劑，執(zhí)行一人一針一管一洗手　　、換藥一病人一洗手（雙手無(wú)可見污染時(shí)可用速干手消毒劑）　　，濕化液用無(wú)菌蒸餾水每日更換，其螺紋管、濕化槽等每周更換、消毒1~2次　　、濕化槽、無(wú)創(chuàng)面罩、止血帶、體溫計(jì)、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求　　、吸氧管一人一用，長(zhǎng)期使用每周更換一次，濕化用無(wú)菌蒸餾水每日更換，面罩（鼻導(dǎo)管）清潔、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置　　　　　，無(wú)過(guò)期、污染物品，不得存放個(gè)人物品　　　，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡、定期更換消毒?！　　。徊辉诓》孔呃惹妩c(diǎn)污被服　　　，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔　　　標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)10分實(shí)地查看，提問(wèn)，一項(xiàng)不合要求扣2分。提問(wèn)回答不全每項(xiàng) ~1分。抽查一人洗手，　，合理使用各類防護(hù)用品，執(zhí)行七步洗手法，一次性銳器用后即入利器盒抗菌藥物使用“抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則”，嚴(yán)格掌握聯(lián)合用藥和預(yù)防用藥的指征10分查看病例，一項(xiàng)不合要求扣2分。~1分　，—1小時(shí)，術(shù)后24小時(shí)，特殊情況不超過(guò)48小時(shí)。，依藥敏結(jié)果選用抗菌藥、無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者不使用抗菌藥物；已明確病毒感染者一般不用抗菌藥物感染病例管理，專人（監(jiān)控醫(yī)師）負(fù)責(zé)，及時(shí)正確填寫上報(bào)。院感率≤6%。10分漏報(bào)一例扣2分，漏報(bào)率≥10%扣5分。遲報(bào)一例扣1分。傳染病歸口收治，未及時(shí)轉(zhuǎn)診每例扣1分死亡病例漏報(bào)一例扣1分。其他一例不符要求扣1分。，爆發(fā)病例及時(shí)報(bào)告，病案首頁(yè)相關(guān)項(xiàng)目填寫齊全、規(guī)范。 ≤10%＞60%I類切口手術(shù)部位感染率≤%?？咕幬锸褂寐柿?zhēng)50%.按要求及時(shí)、準(zhǔn)確上報(bào)傳染病報(bào)告卡，漏報(bào)率為0。消毒效果監(jiān)測(cè)各項(xiàng)監(jiān)測(cè)達(dá)標(biāo)：10分查看報(bào)告、記錄，每項(xiàng)占2分，反饋檢測(cè)仍超標(biāo)扣1分，強(qiáng)度＜70uw/cm2扣1分　1. 空氣監(jiān)測(cè)≤2cuf2. 物體表面監(jiān)測(cè)≤5 cuf3. 醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測(cè)≤10 cuf4. 使用中消毒劑（戊二醛、84）監(jiān)測(cè)=0 cuf5. 紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測(cè)每年2次，強(qiáng)度≥70uw/cm2為合格無(wú)菌物品監(jiān)測(cè)=0 cuf，消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告整潔、齊全醫(yī)療廢物，掌握正確處理方法醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識(shí)清楚；垃圾袋、利器盒使用規(guī)范，專物專用10分查看記錄，實(shí)地查看，1~；7~8不合要求扣2分　，并注明“傳染性”字樣、稱重、封口、標(biāo)識(shí)貼、交接、存放、運(yùn)送等環(huán)節(jié)規(guī)范，無(wú)漏項(xiàng)、代簽字等，按時(shí)上交，登記齊全保存三年?！?77。5Kg（如每月總重量＜100Kg時(shí)，其誤差率應(yīng)≤5%）、清潔，每天消毒；垃圾袋每日更換?？剖裔t(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃