【正文】 XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院感控管理工作制度二〇一二年八月目 錄一、醫(yī)院感染管理制度 1二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu) 2三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度 2四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé) 3五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé) 4六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé) 5七、感染管理人員職責(zé) 6八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度 7九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度 7十、醫(yī)院感染監(jiān)測、報(bào)告制度 8（一）醫(yī)院感染散發(fā)病例登記、報(bào)告 9（二）醫(yī)院感染流行暴發(fā)的報(bào)告與控制制度 10十一、醫(yī)院感染監(jiān)測反饋制度 12十二、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案 13十三、醫(yī)院感染消毒隔離制度 15十四、傳染病消毒隔離制度及防范措施 17十五、醫(yī)院感染隔離預(yù)防制度 19十六、醫(yī)院消毒滅菌制度 20十七、滅菌物品召回制度 23十八、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度 23十九、消毒藥械管理制度 25二十、外來器械管理制度 25二十一、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與預(yù)警管理制度 26二十二、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度 28二十三、多重耐藥菌防控管理聯(lián)席會(huì)議制度 29二十四、抗菌藥物管理制度 30二十五、預(yù)防人禽流感、傳染性非典型肺炎等 呼吸道傳染病感染管理制度 32二十六、手足口病醫(yī)院感染管理制度 33二十七、手衛(wèi)生制度 35二十八、醫(yī)療廢物管理制度 37（一）醫(yī)療廢物收集、包裝和運(yùn)送制度 37（二）醫(yī)療廢物暫存地標(biāo)準(zhǔn)： 38（三）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)制度 38（四）醫(yī)療廢物檢查內(nèi)容 38（五）醫(yī)療廢物管理人員的防護(hù) 39（六）醫(yī)療廢物意外事件的應(yīng)急措施 39二十九、醫(yī)院感染防護(hù)管理制度 39（一）醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)制度 39（二）醫(yī)務(wù)人員按需防護(hù)制度 40三十、醫(yī)務(wù)人員銳器傷、艾滋病、乙肝、丙肝等 職業(yè)暴露報(bào)告及處理制度 41（一）職業(yè)暴露應(yīng)急處理方法 41（二）正確掌握銳器傷HIV、HBV/HCV職業(yè)暴露處理流程 42（三）報(bào)告程序 42（四）暴露后預(yù)防用藥追蹤檢查 42三十一、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)醫(yī)院感染管理制度 43（一）手術(shù)室消毒隔離制度 43（二）消毒供應(yīng)室消毒隔離制度 44（三）產(chǎn)房醫(yī)院感染控制制度 45（四）母嬰同室醫(yī)院感染控制制度 47（五）胃腸鏡室消毒隔離制度 48（六）口腔科消毒隔離制度 49（七）血液透析室消毒隔離制度 50（八）檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度 50（九）感染性疾病科醫(yī)院感染控制制度 52（十）門診醫(yī)院感染管理制度 53（十一）急診科醫(yī)院感染管理制度： 55（十二）治療室醫(yī)院感染管理制度 55（十三）注射室醫(yī)院感染管理制度 56（十四）輸液室醫(yī)院感染管理制度: 57（十五）抽血室醫(yī)院感染管理制度 57（十六）換藥室的醫(yī)院感染管理制度 57（十七）病房醫(yī)院感染管理制度 58（十八）洗衣房醫(yī)院感染管理制度 58（十九）食堂醫(yī)院感染管理制度 59（二十）外科換藥室消毒隔離制度 60（二十一）便攜式血糖檢測儀（采血筆）臨床使用醫(yī)院感染管理制度 60（二十二）凈化空氣消毒機(jī)等醫(yī)院感染管理制度 62（二十三）吸氧吸痰裝置醫(yī)院感染管理制度 63三十二、醫(yī)院感染防控措施 64（一）手術(shù)部位的醫(yī)院感染預(yù)防措施 64（二）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌控制措施 66（三）留置導(dǎo)尿管醫(yī)院感染控制措施 68（四）血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染控制措施 69（五）醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性感染預(yù)防控制措施 70三十三、隔離預(yù)防措施 76（一）嚴(yán)格隔離 76（二）接觸隔離 77（三）呼吸道隔離 77（四）結(jié)核菌隔離（抗酸菌隔離） 77（五）腸道隔離 78（六）引流物—分泌物隔離 78（七）血液—體液隔離 79（八）保護(hù)性隔離 80（九）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 80（十）感染爆發(fā)時(shí)的隔離措施 81II一、醫(yī)院感染管理制度認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等的有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院感染管理是院長的重要職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分；醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，醫(yī)院感染控制科，在分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展醫(yī)院感控工作，科室內(nèi)配備兼職醫(yī)院感控員，形成院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，認(rèn)真履行職責(zé)，統(tǒng)計(jì)住院病人醫(yī)院感染率。醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理情況的監(jiān)測，認(rèn)真總結(jié)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題提出相應(yīng)對策；考評感控管理效果，研究改進(jìn)措施；定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，督促做空氣、物體表面、工作人員手的微生物監(jiān)測，督促檢查醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作。醫(yī)院感染管理委員會(huì)研究制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。定期考核醫(yī)務(wù)人員的消毒隔離措施落實(shí)、執(zhí)行無菌技術(shù)操作和醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，并將結(jié)果納入科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核范圍進(jìn)行評分，在全院通報(bào)。建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育培訓(xùn)。規(guī)范消毒隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，加強(qiáng)口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。配合醫(yī)務(wù)部門（醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)第七條）制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用；開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。二、醫(yī)院感染的組織機(jī)構(gòu)100張床位以上醫(yī)院應(yīng)置設(shè)獨(dú)立醫(yī)院感染管理部門，建立醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)，即醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科、臨床科室醫(yī)院感染監(jiān)控小組。醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任委員由院長或業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任，并具有副高以上職稱，副主任委員由醫(yī)院感染管理科主任擔(dān)任。委員由各職能科室和臨床科室的主任擔(dān)任。醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染管理委員常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。醫(yī)院感染管理科為賦予一定管理職能的業(yè)務(wù)科室。全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染控制工作的質(zhì)量、技術(shù)指導(dǎo)、管理與監(jiān)督。醫(yī)院感染管理專職人員的配備原則為沒增加250張床位一個(gè)人。醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)當(dāng)由醫(yī)、護(hù)、技人員合理配置，專職人員除應(yīng)具備本專業(yè)的執(zhí)業(yè)資格外，還需每年參加市級以上醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的專業(yè)培訓(xùn)。三、醫(yī)院感染管理責(zé)任制度,責(zé)任、分工明確（見各崗位感控職責(zé)，另列）。醫(yī)院院長法人代表為醫(yī)院感染管理第一責(zé)任人；主管感控副院長為醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任。感控科主任是醫(yī)院感染管理日常工作負(fù)責(zé)人?？剖抑魅螒?yīng)加強(qiáng)科內(nèi)感控知識培訓(xùn)和抗菌藥物合理使用的教育及管理，記錄備查。建立質(zhì)控小組，隨時(shí)監(jiān)督和監(jiān)控不當(dāng)或不規(guī)范操作行為。臨床科室落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生等各種感控管理制度；消毒滅菌劑、洗手液和手消毒劑按規(guī)范要求管理和使用。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行《消毒技術(shù)規(guī)范》，保證消毒滅菌到位，有檢查記錄。一次性醫(yī)療用品必須一次性使用到位。醫(yī)療廢物處理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》執(zhí)行到位。四、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)認(rèn)真貫徹醫(yī)院感染管理方面的法律法規(guī)及技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，制定本醫(yī)院預(yù)防和控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)并監(jiān)督實(shí)施；根據(jù)預(yù)防醫(yī)院感染和衛(wèi)生學(xué)要求，對本醫(yī)院的建筑設(shè)計(jì)、重點(diǎn)科室建設(shè)的基本標(biāo)準(zhǔn)、基本設(shè)施和工作流程進(jìn)行審查并提出意見；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃，并對計(jì)劃的實(shí)施進(jìn)行考核和評價(jià)；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)流程、危險(xiǎn)因素以及采取的干預(yù)措施，明確各有關(guān)部門、人員在預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作中的責(zé)任；研究并確定本醫(yī)院的醫(yī)院感染暴發(fā)及出現(xiàn)不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件時(shí)的控制預(yù)案；建立會(huì)議制度，每季度定期研究、協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題；根據(jù)本醫(yī)院病原體特點(diǎn)和耐藥現(xiàn)狀，配合藥事管理委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見；全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量要求，以及其他有關(guān)醫(yī)院感染管理的重要事宜。五、醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員職責(zé)主任委員:由醫(yī)院業(yè)務(wù)院長擔(dān)任，需具有副高以上職稱。職責(zé)：負(fù)責(zé)組織審核全院醫(yī)療感染管理方案、制度和規(guī)范，定期研究、協(xié)調(diào)、解決全院醫(yī)院感染管理工作，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求。副主任委員:由主管業(yè)務(wù)副院長、感染控制科主任擔(dān)任。職責(zé)：負(fù)責(zé)擬定醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃、方案、制度、職責(zé)，全面貫徹《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，并組織實(shí)施、監(jiān)督、考核、評價(jià)、反饋和總結(jié)。委員:（1）醫(yī)務(wù)科主任（2）質(zhì)控科主任（3）后勤設(shè)備科主任（4）藥劑科主任（5）各臨床科室主任、護(hù)士長（上面的“通知”上沒有）（6）醫(yī)技科主任（除本科室感控工作外，并協(xié)助做好全院感控監(jiān)測檢測工作）（7）重點(diǎn)（特殊）部門（供應(yīng)室、口腔科、內(nèi)鏡室、血透室的主管護(hù)師（8）醫(yī)院感控科、防疫保健科干事職責(zé)：各委員負(fù)責(zé)各科室涉及一次性消毒產(chǎn)品、藥品器械、環(huán)境消毒、隔離等感染控制工作的指導(dǎo)和落實(shí)工作，帶頭落實(shí)《XXXX縣中醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于感控質(zhì)量檢查要求，督促科室感控小組按時(shí)參加醫(yī)院感控培訓(xùn)，按時(shí)上交感控材料，做好科室感控檢測工作。六、醫(yī)院感染控制科主任職責(zé)在主管院長及醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。組織貫徹實(shí)施有關(guān)醫(yī)院感染政策及法規(guī)。制定全院及本科室醫(yī)院感染控制計(jì)劃，并負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)、總結(jié)考評、持續(xù)改進(jìn)。制定全院及本科室醫(yī)院感染管理的有關(guān)制度、控制措施、實(shí)施方案，并提交醫(yī)院感染管理委員會(huì)審定，主持日常的監(jiān)督落實(shí)。根據(jù)預(yù)防與控制醫(yī)院感染要求，對醫(yī)院基本建設(shè)和環(huán)境改造規(guī)范提出合理建議。定期向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)醫(yī)院感染管理及監(jiān)控情況。掌握全院醫(yī)院感染相關(guān)信息，定期分析、總結(jié)和匯總，每季度通過一定形式（書面的）向全院公示。負(fù)責(zé)對醫(yī)院內(nèi)消毒劑、消毒藥械及一次性醫(yī)療器械、器具的準(zhǔn)入使用進(jìn)行監(jiān)管。負(fù)責(zé)組織有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院感染防控、消毒隔離措施、職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)知識，以及抗菌藥物規(guī)范使用等培訓(xùn)。負(fù)責(zé)監(jiān)管環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、醫(yī)院感染病例的監(jiān)測和多重耐藥菌監(jiān)測；負(fù)責(zé)監(jiān)督考核各病區(qū)和特殊部門醫(yī)院感染預(yù)防與控制管理工作，提高醫(yī)院感染報(bào)告率，降低醫(yī)院感染率。1對醫(yī)院感染突發(fā)事件的調(diào)查分析，提出控制和改進(jìn)措施，并及時(shí)向主管院長及醫(yī)院感染管理委員會(huì)匯報(bào)情況。必要時(shí)，負(fù)責(zé)提請啟動(dòng)醫(yī)院感染管理應(yīng)急預(yù)案，組織有關(guān)部門進(jìn)行處理。1參與醫(yī)院新建、改建設(shè)施的衛(wèi)生學(xué)評價(jià)；七、感染管理人員職責(zé)（一）感染管理專職人員職責(zé)對醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、制度的落實(shí)情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；對醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導(dǎo)實(shí)施；對醫(yī)院感染發(fā)生狀況進(jìn)行調(diào)查、統(tǒng)計(jì)分析，并向醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人報(bào)告；對醫(yī)院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術(shù)、醫(yī)療廢物管理等工作提供指導(dǎo)；對傳染病的醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)務(wù)人員有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作提供指導(dǎo)；對醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)調(diào)、組織有關(guān)部門進(jìn)行處理；對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的培訓(xùn)工作；參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理工作；對消毒器械和一次性使用醫(yī)療器械、器具的相關(guān)證明進(jìn)行審核；1組織開展醫(yī)院感染預(yù)防與控制方面的科研工作；1完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或者院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其它工作。（二）臨床科室感控人員職責(zé)檢查督促科內(nèi)感染計(jì)劃的落實(shí)，協(xié)助科主任負(fù)責(zé)抗感染藥物的管理。督促本科室醫(yī)師填報(bào)“醫(yī)院感染病例報(bào)告卡”和及時(shí)送檢標(biāo)本。負(fù)責(zé)本科室新工作人員進(jìn)行有關(guān)感染控制及其職責(zé)的教育。全面了解本科室醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)感染問題，提出意見和建議，經(jīng)常與感控科聯(lián)系。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)向科主任及醫(yī)院感控科報(bào)告，積極查找原因，協(xié)助調(diào)查。八、醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議制度醫(yī)院每半年召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。管理委員會(huì)會(huì)議由分管感染控制的業(yè)務(wù)副院長主持，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)會(huì)議的準(zhǔn)備工作，做好會(huì)議記錄、簽到、并及時(shí)通報(bào)到會(huì)人員情況。醫(yī)院感染委員會(huì)成員除特殊情況外，經(jīng)分管業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)可不參加會(huì)議外，均需按時(shí)參會(huì)。會(huì)議主要通報(bào)一個(gè)季度以來醫(yī)院感染管理情況，協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的問題。醫(yī)院感控科對會(huì)議通報(bào)的問題提出整改措施，并向相關(guān)科室發(fā)出整改通知。九、醫(yī)院感染培訓(xùn)教育制度醫(yī)院必須對新上崗人員、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生等進(jìn)行醫(yī)院感染知識的崗位培訓(xùn)，時(shí)間不少于3學(xué)時(shí)，考核合格后方可上崗。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)參加醫(yī)院感染相關(guān)知識的繼續(xù)教育課程和學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，醫(yī)院感染管理專職人員每年需參加省市以上培訓(xùn)，不斷更新感控知識，每年不少于15學(xué)時(shí)，其它管理與醫(yī)務(wù)人員每年不少于6學(xué)時(shí)，工勤人員每年不少于3學(xué)時(shí)。醫(yī)院感控科負(fù)責(zé)擬定具體的培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容，并組織考核。并對培訓(xùn)計(jì)劃和結(jié)果登記存檔。醫(yī)院感染培訓(xùn)內(nèi)容包括管理知識和專業(yè)知識。管理知識各類人員必須掌握，專業(yè)知識根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)可有不同側(cè)重。管理知識包括:職業(yè)道德規(guī)范、醫(yī)院感染管理相