【正文】 中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床禁忌叢書(shū) 叢書(shū)主編魯兆麟 中醫(yī)內(nèi)科臨床禁忌手冊(cè) 主編張紓難尹英杰 副主編安阿玥 吳登山 張久亮李求兵 李曉林杜金行林殷郝煒欣 賈立群章少華 參編人員(按姓氏筆畫(huà)為序) 于靜尹英杰王東王微王晏美 馮世綸劉健安阿玥吳華吳登山 張?zhí)m張久亮張紓難張根明李蘭波 李求兵李曉林杜金行楊道文鄒憶懷 林殷范志霞郝煒欣賈立群高穎 梁文郁章少華閻冬梅程志強(qiáng)董振華 蔣建婷韓毳韓春生 中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社前言 翻開(kāi)古今中外臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展史，從《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《希波克拉底誓言》到今天的各種醫(yī)學(xué)著述，均有對(duì)醫(yī)生的種種告誡。已故著名內(nèi)科臨床醫(yī)學(xué)泰斗張孝騫教授更是畢其一生的經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)提出，醫(yī)生在面對(duì)患者時(shí)應(yīng)是“如履薄冰”、“如臨深淵”，甚至以“戒、慎、恐懼”四字求諸自己，告諸后人。一方面，“萬(wàn)物備惡，莫貴于人”，“人命至重，有貴干金”。而另一方面，受醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)決定和制約，誤診、誤治幾乎又是難以避免的。從某種角度說(shuō)，臨床醫(yī)學(xué)是在醫(yī)生不斷地發(fā)生、發(fā)現(xiàn)并改正錯(cuò)誤的過(guò)程中逐步發(fā)展起來(lái)的。正因?yàn)槿绱?，如何盡量地避免或減少錯(cuò)誤歷來(lái)是臨床醫(yī)生面對(duì)的一個(gè)重大課題。遺憾的是，盡管醫(yī)學(xué)書(shū)籍汗牛充棟，但專(zhuān)門(mén)針對(duì)這一命題的著作卻屬鮮見(jiàn)。這正是編寫(xiě)本書(shū)的原旨所在。 編寫(xiě)本書(shū)還有一個(gè)更為現(xiàn)實(shí)的目的——從醫(yī)學(xué)科學(xué)日新月異的發(fā)展到人世即將帶來(lái)的沖擊，從醫(yī)學(xué)模式的深刻變化到廣大群眾對(duì)健康需求和意識(shí)的不斷提高，從醫(yī)療制度的逐步改革到以“舉證倒置”為特點(diǎn)的新的醫(yī)療事故處理辦法的出臺(tái)……毋庸諱言，目前我國(guó)的臨床醫(yī)生所面臨挑戰(zhàn)和壓力之巨大是前所未有的。 古人說(shuō)臨病如臨敵，用藥如用兵。還說(shuō)庸醫(yī)不早死，誤盡世間人!早在《周禮》中就有了年終對(duì)醫(yī)生醫(yī)德與醫(yī)術(shù)的考核制度：“十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下?！边@大概是“十全十美”一詞的由來(lái)，只可惜能達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)生古今絕無(wú)僅有。未知是否巧合，目前發(fā)達(dá)國(guó)家的誤診率大約為30％(剛好達(dá)到“十失三”的合格標(biāo)準(zhǔn))，我國(guó)也大致相近。國(guó)內(nèi)外公認(rèn)5％的誤診率就算優(yōu)秀醫(yī)生了。 醫(yī)學(xué)科學(xué)的探索性決定了醫(yī)療過(guò)程中發(fā)生錯(cuò)誤的在所難免，但這不應(yīng)成為降低對(duì)醫(yī)生要求的借口和依據(jù)。恰恰相反，它對(duì)臨床醫(yī)生提出了更高的醫(yī)德醫(yī)術(shù)的要求。那就是，醫(yī)生在工作中應(yīng)作到謹(jǐn)收法度，通常達(dá)變。既責(zé)其有，又責(zé)其無(wú)。既求其始，又慮其終。懷仁人之心，執(zhí)精妙之術(shù)，慊于己而無(wú)怨于人。顯然，這些遠(yuǎn)非本書(shū)所能承載。但我們是將這些要求作為編寫(xiě)的基本指導(dǎo)思想而貫穿始終的。內(nèi)科是臨床醫(yī)學(xué)中的大科，也是臨床各科的基礎(chǔ)，古稱(chēng)“大方脈”。其涉及面廣，整體性強(qiáng)。中醫(yī)內(nèi)科更有其自身的特點(diǎn)?，F(xiàn)在的中醫(yī)內(nèi)科臨床醫(yī)生在工作中，既要保持傳統(tǒng)中醫(yī)多層次、多形式、縱橫結(jié)合的動(dòng)態(tài)辨證論治體系，又要跟上時(shí)代發(fā)展的步伐。《內(nèi)科執(zhí)業(yè)中醫(yī)師臨床禁忌手冊(cè)》就是為從事中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科臨床工作的醫(yī)生服務(wù)的，當(dāng)然也是為廣大患者服務(wù)的?；诖?，本書(shū)作者的選擇不囿其名氣，更重其實(shí)踐，必須是長(zhǎng)期在臨床一線工作的醫(yī)生；本書(shū)內(nèi)容的設(shè)定不拘其形式，更重其實(shí)用，應(yīng)當(dāng)能具備可操作性并體現(xiàn)內(nèi)科中西醫(yī)學(xué)的最新進(jìn)展。 在編寫(xiě)過(guò)程中，也聽(tīng)到這樣的一個(gè)說(shuō)法：這本書(shū)是為保護(hù)臨床醫(yī)生而作的。對(duì)此筆者尚不敢茍同。她不唯是對(duì)臨床醫(yī)生的消極“保護(hù)”，更是對(duì)中醫(yī)內(nèi)科臨床醫(yī)生的基本要求。我們希望本書(shū)能為內(nèi)科臨床醫(yī)生選擇最優(yōu)化的診治方案起到示范作用。由于這樣一種體例的書(shū)無(wú)前例可循，也由于作者水平所限，除尚未全面涵蓋中醫(yī)內(nèi)科的內(nèi)容之外，難免有錯(cuò)漏之處，請(qǐng)讀者發(fā)現(xiàn)后及時(shí)指出。另外，在以中醫(yī)病名為目錄的前提下，如能附上“西醫(yī)病名索引”一項(xiàng)則更會(huì)方便讀者的使用。這也是一個(gè)小小的遺憾。這些均有待今后的不斷完善。 張紓難 2002年6月于中日友好醫(yī)院中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師臨床禁忌總論 所謂中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的臨床禁忌，實(shí)際上應(yīng)當(dāng)包括兩個(gè)部分，一是相關(guān)法律法規(guī)禁止醫(yī)師做的事情，如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《食品衛(wèi)生法》、《醫(yī)療事故處理規(guī)定》等國(guó)家正式頒布或?qū)嵤┑姆ㄒ?guī)條款中，對(duì)醫(yī)師執(zhí)業(yè)的管理制度和處置；二是醫(yī)學(xué)倫理道德忌諱(或者說(shuō)不應(yīng)該)醫(yī)師去做的事情，如醫(yī)師的職業(yè)素養(yǎng)、醫(yī)師在診療工作中的職業(yè)道德、醫(yī)療工作中人際關(guān)系的處理原則等，對(duì)醫(yī)師職業(yè)提出的特殊規(guī)范。本章謹(jǐn)從醫(yī)師職業(yè)道德禁忌、臨床檢查禁忌、病歷書(shū)寫(xiě)禁忌、處方用藥禁忌、醫(yī)囑制度禁忌、保護(hù)性醫(yī)療禁忌、危重病人處理禁忌和醫(yī)療人際關(guān)系禁忌等方面的問(wèn)題，作一簡(jiǎn)要敘述。一、 醫(yī)師職業(yè)道德禁忌 醫(yī)師的職業(yè)道德禁忌包括醫(yī)師的言談舉止、衣著服飾有違其職業(yè)特點(diǎn)和醫(yī)師不履行其應(yīng)盡的責(zé)任等方面。(一)醫(yī)師的裝束言談禁忌 醫(yī)師在接診病人時(shí)禁忌衣冠不 整或過(guò)分修飾，舉止輕浮傲慢，談吐粗魯，態(tài)度冷淡或漫不經(jīng) 心，這樣做很容易使就診者對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生不信任、不安全感或心理 壓抑甚至厭惡，不愿意暢所欲言地對(duì)醫(yī)師講真話(huà)，無(wú)法主動(dòng)積極 地配合診治，因此影響對(duì)疾病的診斷，甚至造成漏診或誤診。作 為執(zhí)業(yè)醫(yī)師，除了要有高度的道德責(zé)任感，同時(shí)還要做到儀表端莊，態(tài)度和藹，語(yǔ)言親切。 1．忌儀態(tài)輕浮 詢(xún)問(wèn)病史時(shí)，首先應(yīng)以端莊穩(wěn)重的儀表出現(xiàn)在病人面前。醫(yī)師的衣著如果過(guò)分暴露或奢華，會(huì)降低病人對(duì)其信任的程度，產(chǎn)生疏遠(yuǎn)感。相反，如其服飾整潔得體，神態(tài)安詳大方，態(tài)度誠(chéng)懇熱情，或給病人一種同情、信任和鼓勵(lì)的目光，都能使病人的緊張心理得到緩解，消除顧慮，對(duì)醫(yī)師產(chǎn)生信任和親切感，這樣的氣氛不僅有利于病人傾訴病情和與疾病有關(guān)的隱私，從而獲得全面、可靠的病史資料，同時(shí)可增強(qiáng)他們戰(zhàn)勝疾病的信心。 2．忌聽(tīng)訴不耐心 為獲取完整的病史，醫(yī)師不要輕易打斷病人的陳述或顯得不耐煩，必須態(tài)度誠(chéng)懇，耐心傾聽(tīng)，并隨時(shí)點(diǎn)頭以示領(lǐng)悟。病人求醫(yī)心切，總希望能盡快解除病痛，因此在醫(yī)師詢(xún)問(wèn)病情時(shí)，生怕遺漏而往往滔滔不絕；另外，由于病人的職業(yè)、文化水平、表達(dá)能力不同，對(duì)病情主訴的清晰度也會(huì)有差異。病人是疾病的親身體驗(yàn)者，他們的主訴常常能真實(shí)反映出疾病演變的因果關(guān)系，提供診治疾病的重要依據(jù)。有些資料似乎是生活經(jīng)歷，但可能對(duì)分析病人的心理、疾病的社會(huì)因素有關(guān)；有些病人為憂(yōu)慮或隱私困擾，通過(guò)傾訴或宣泄，使病人感到心里痛快，有利于找到疾病的根源和治療。要耐心傾聽(tīng)病人的主訴，但是，就診時(shí)間有限，如果病人的訴說(shuō)離題太遠(yuǎn)，或病人不善于訴說(shuō)自己的病情，醫(yī)師可以適當(dāng)加以引導(dǎo)，使病人轉(zhuǎn)到疾病的陳述上來(lái)，或抓住病人的關(guān)鍵問(wèn)題詢(xún)問(wèn)清楚。問(wèn)診時(shí)，還要注意盡量不增加病人的精神負(fù)擔(dān)，尤其是慢性病病人，要幫助他們建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。另外，當(dāng)詢(xún)問(wèn)與疾病有關(guān)的隱私時(shí)，要首先講明目的和意義，以免產(chǎn)生誤會(huì)。 3．忌言語(yǔ)生硬、粗魯 生硬、粗魯、輕蔑的語(yǔ)言會(huì)引起病人的反感，使之感到受辱，缺乏安全感；枯燥、難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)會(huì)使病人難以理解，不知如何應(yīng)答；驚嘆、惋惜、埋怨的語(yǔ)言也會(huì)增加病人的精神負(fù)擔(dān)，凡此等等，都會(huì)影響病史資料的收集，甚至?xí)l(fā)醫(yī)患糾紛。上述這些都是臨床醫(yī)師所應(yīng)禁忌的。病史資料的取得在很大程度上依賴(lài)于醫(yī)師和病人及其家屬的交談。醫(yī)務(wù)人員親切而溫和的態(tài)度和對(duì)病人表現(xiàn)出發(fā)自?xún)?nèi)心的同情、關(guān)心，會(huì)使病人樂(lè)于接受詢(xún)問(wèn)，從而有利于迅速、準(zhǔn)確地掌握病情；而通俗易懂的語(yǔ)言，則使病人易于理解，減少誤會(huì)，這些都是取得病人信任的基礎(chǔ)。盡可能少用病人難以理解的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)問(wèn)話(huà)，如感到病人有敘述含混的地方，可作一些插問(wèn)或提示，但不要以自己的主觀意愿去暗示或套問(wèn)病人，以防誤導(dǎo)病人，使問(wèn)診資料與實(shí)際病情產(chǎn)生出入。 4．忌詢(xún)問(wèn)敷衍 詢(xún)問(wèn)病人時(shí)，醫(yī)師切忌主觀片面性，不可有意識(shí)地或憑借自己的主觀印象暗示、誘導(dǎo)病人提供希望出現(xiàn)的資料，以免造成誤診或漏診。對(duì)不能口述的病人，可向親屬或陪同者詢(xún)問(wèn)，絕不可敷衍了事，更不能編造病史。疾病的發(fā)生、發(fā)展及臨床表現(xiàn)有一個(gè)過(guò)程，對(duì)此過(guò)程各個(gè)環(huán)節(jié)的詢(xún)問(wèn)必須仔細(xì)嚴(yán)密。要抓住病人的主要病痛進(jìn)行詢(xún)問(wèn)，既突出重點(diǎn)，又全面了解。對(duì)于危重病人，為了贏得搶救時(shí)機(jī)，可先對(duì)病人或家屬作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)檢查，不應(yīng)為了苛求病歷完整而耽誤對(duì)病人的搶救。醫(yī)師在取得病人的信任和合作的基礎(chǔ)上，要根據(jù)病人的主訴和其他三診的資料進(jìn)行有系統(tǒng)、有重點(diǎn)、有目的地詢(xún)問(wèn)。(二)醫(yī)師的職責(zé)禁忌 醫(yī)師的職責(zé)是指醫(yī)師對(duì)患者和社會(huì)所負(fù)有的道德職責(zé)。 1．醫(yī)師最大的禁忌是對(duì)患者不負(fù)責(zé)任 為病人盡職盡責(zé)，維護(hù)病人的健康，減輕其痛苦是醫(yī)師最基本的責(zé)任和義務(wù)。醫(yī)師發(fā)生醫(yī)療事故，發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或發(fā)現(xiàn)患者涉嫌傷害事件或非正常死亡時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定，及時(shí)向所在機(jī)構(gòu)報(bào)告，不得隱瞞。 2．醫(yī)師切忌利用職務(wù)之便，索取和非法收受患者財(cái)物，或牟取其他不正當(dāng)利益 醫(yī)師在道義上有責(zé)任無(wú)條件地為病人服務(wù)，不以報(bào)酬為前提。 3．醫(yī)師不得侵犯患者的知情權(quán)和隱私權(quán) 醫(yī)師有對(duì)病人解釋、說(shuō)明病情和醫(yī)療保密的義務(wù)，如實(shí)向患者或家屬介紹病情，但必須注意避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。 4．醫(yī)師必須履行自己對(duì)社會(huì)公益事業(yè)盡職的義務(wù) 如面向全社會(huì)的預(yù)防保健、優(yōu)生優(yōu)育、承擔(dān)現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)等。遇有自然災(zāi)害、傳染病流行、突發(fā)重大傷亡事故和其他嚴(yán)重威脅人民生命健康的緊急情況時(shí)，醫(yī)師必須服從各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的調(diào)遣，不得延誤。 二、臨床檢查禁忌 臨床體格檢查可以證實(shí)病史所獲得的資料，發(fā)現(xiàn)臨床上沒(méi)表現(xiàn)出明顯癥狀的體征。臨床醫(yī)師體檢時(shí)切忌不尊重病人，單純?yōu)榱颂岣咦约旱募夹g(shù)水平而拿病人“練手”，或在檢查時(shí)嬉笑聊天，馬馬虎虎，對(duì)病人不負(fù)責(zé)任，上述表現(xiàn)是臨床漏診、誤診的常見(jiàn)原因。而那種為了病歷的完整，憑主觀猜測(cè)編造體檢中遺漏的內(nèi)容，也是極不道德的。(一) 一般原則 首先，醫(yī)師如果不尊重病人，就無(wú)法得到病人的信任與合作，體格檢查自然也不會(huì)順利。這就要求醫(yī)務(wù)人員要同情、關(guān)心、體貼病人，如體檢時(shí)注意病人在寒冷季節(jié)的保溫，要依次暴露檢查部位，動(dòng)作要輕柔、敏捷，對(duì)敏感部位的檢查要用語(yǔ)言轉(zhuǎn)移病人的注意力等。 其次，體檢時(shí)切忌雜亂無(wú)章，漫無(wú)目的。嚴(yán)肅認(rèn)真和實(shí)事求是的工作態(tài)度，耐心細(xì)致的工作作風(fēng)，是體檢獲得客觀體征的基本要求，也是取信于病人的表現(xiàn)。因此，醫(yī)師在體檢時(shí)要按一定的順序，要全面系統(tǒng)，對(duì)重點(diǎn)部位更要詳細(xì)檢查，不要放過(guò)任何疑點(diǎn)，免得遺漏或反復(fù)檢查。(二) 危重病人檢查禁忌對(duì)危重病人如休克、大出血或昏迷者，扼要重點(diǎn)檢查后，應(yīng)立刻搶救，等病情好轉(zhuǎn)后，再進(jìn)行補(bǔ)充性檢查。對(duì)急診人院的病人，切忌疏忽大意，應(yīng)首先檢查其生命指征，以排除病人已經(jīng)在家中或路途中死亡的情況，以免日后發(fā)生責(zé)任事故或醫(yī)療糾紛時(shí)，無(wú)法確認(rèn)。(三) 婦科病人檢查禁忌男性醫(yī)師對(duì)婦女進(jìn)行婦科檢查時(shí)，禁忌單獨(dú)操作，除了態(tài)度要嚴(yán)肅認(rèn)真外，一定要有女醫(yī)護(hù)人員或女性家屬在場(chǎng)。(四) 兒科病人檢查禁忌 在兒科體檢時(shí)，切忌動(dòng)作拖拉，檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，以免小兒哭鬧、不合作，影響檢查。檢查幼兒時(shí)，應(yīng)做到盡可能不增加其恐懼感，可用玩具分散其注意力。檢查順序不要拘泥固定程序，應(yīng)靈活掌握，切忌先檢查咽喉部和看舌象，因?yàn)檫@些部位最容易引起小兒抗拒，一般先從心、肺、脈象等項(xiàng)開(kāi)始檢查，將眼、口、鼻等部位的檢查放在最后。檢查咽喉時(shí)，可將舌象一起進(jìn)行觀察，不要分成兩次檢查。(五) 老年病人檢查禁忌老年病人的體檢雖與其他年齡組基本相同，但有些要點(diǎn)仍需臨床醫(yī)師注意。例如，老年人容易發(fā)生便秘，在腹部檢查和直腸指診時(shí)，切忌將殘留糞便誤當(dāng)做腫瘤。進(jìn)行上述檢查區(qū)分糞便和腫瘤有困難時(shí)，需要先囑病人排便或灌腸后，再重行檢查，或輔以器械檢查，以免誤診或漏診。另外。檢查老年病人切忌省略一些必要的常規(guī)檢查，如血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、胸部x線平片、體重和身高、關(guān)節(jié)和足部、視野、牙齒等。因老年病人常常是多種疾病并存，加之老年人因多有感官失靈、語(yǔ)言困難、健忘或智力衰退，往往主訴不清，所以詳細(xì)全面的檢查是臨床診斷和正確治療及判斷預(yù)后的保證。即使對(duì)一個(gè)懷疑“診斷出來(lái)也無(wú)特效治療”的疾病，有關(guān)的檢查仍是需要的，這樣可以避免由于誤診和漏診所帶來(lái)的一系列的、甚至 可以持續(xù)若干年的錯(cuò)誤處置。(六) 殘疾病人檢查禁忌對(duì)身體畸形或有缺陷的病人，除以上要求外，還要注意不要傷及病人的自尊心，不要有任何歧視或譏笑的表情和語(yǔ)言。 三、病歷書(shū)寫(xiě)禁忌 病歷即醫(yī)療記錄。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為病案、醫(yī)案或脈案，古稱(chēng)“診籍”。病歷是記載疾病發(fā)生、發(fā)展、變化和治療的記錄，即醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診所得的病史、癥狀，體格檢查所見(jiàn)的體征和化驗(yàn)等多項(xiàng)檢查所獲得的資料，經(jīng)過(guò)綜合分析后寫(xiě)成的報(bào)告。病歷書(shū)寫(xiě)的水平，能夠反映臨床醫(yī)師醫(yī)療、學(xué)識(shí)和醫(yī)德水平的高低。一份完整的病歷是臨床醫(yī)師在醫(yī)療工作中的全面記錄和總結(jié)，是制定治療與預(yù)防措施的主要依據(jù)，也是研究醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，充實(shí)教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)行科學(xué)研究的衛(wèi)生保健等多項(xiàng)工作中不可缺少的重要資料。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷還是重要的法律證據(jù)。一份不合格、不可靠的病歷，常會(huì)導(dǎo)致錯(cuò)誤的診斷和治療。因此，必須以極端負(fù)責(zé)的工作精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，嚴(yán)肅認(rèn)真地書(shū)寫(xiě)好病歷。 病歷(或醫(yī)案)的書(shū)寫(xiě)是有一定格式和要求的，中醫(yī)、西醫(yī)的理論體系不同，在臨床上所采取的診治手段也不同，所以病歷的書(shū)寫(xiě)也不完全一樣，但它們的寫(xiě)作要求基本上是一致的。 (一)病歷書(shū)寫(xiě)的基本要求 1．病歷書(shū)寫(xiě)不得馬虎、拖拉，必須嚴(yán)肅認(rèn)真、客觀準(zhǔn)確和及時(shí)地反映病情。門(mén)診病歷要求當(dāng)時(shí)完成，住院病歷要在病人入院后24小時(shí)完成，急診住院者要求當(dāng)時(shí)寫(xiě)出急診記錄。 2．病歷書(shū)寫(xiě)不得隨意化，要按規(guī)定的內(nèi)容和格式書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容要完整正確，簡(jiǎn)明扼要，條理清楚。3．不能用鉛筆書(shū)寫(xiě)，應(yīng)一律用毛筆、鋼筆或簽字筆書(shū)寫(xiě)；為使病歷能長(zhǎng)久清晰保