【正文】 呼吸重癥監(jiān)護治療病房（RICU）醫(yī) 生 工 作 須 知 目 錄RICU常規(guī)工作程序進入RICU時的注意事項RICU的人員編制及組織管理接收及轉出病人的程序上級醫(yī)師查房及交接班程序與醫(yī)囑有關的注意事項預約檢查及會診病程記錄治療及搶救時的注意事項其他注意事項RICU部分常用檢查RICU內(nèi)常用檢查單及檢查項目GCS評分Ramsay鎮(zhèn)靜程度評估標準單純酸堿失衡時的代償范圍內(nèi)生肌酐清除率凝血四項朝陽醫(yī)院心臟超聲正常值RICU部分常用藥物抗感染藥物心血管藥物營養(yǎng)藥物鎮(zhèn)痛、麻醉及肌松劑持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的有關說明CRRT的適應癥CRRT的治療方式CRRT表格填寫說明雙腔導管PSHF濾器抗凝技術普通肝素抗凝方案CRRT參數(shù)設置原子量及分子量RICU呼吸機簡要操作說明Drager Evita 監(jiān)護呼吸機Drager Evita 2 Cap 監(jiān)護呼吸機Drager Evit 2 dura監(jiān)護呼吸機Drager Evita 4監(jiān)護呼吸機Drager系列監(jiān)護呼吸機測定PEEPi、Vtrap、NPB840 呼吸機GALILEO 呼吸機BiPAP174。 Vision呼吸機RICU常規(guī)工作程序一、進入RICU時的注意事項 為保持RICU清潔，預防院內(nèi)感染，進入監(jiān)護室前須戴上鞋套。如果您相對長期在RICU工作進修，請自備拖鞋，在進入監(jiān)護室前更換。 RICU設有新風裝置，確?？諝猸h(huán)境的潔凈。監(jiān)護室病房與工作區(qū)的潔凈標準不一致，因此進出病房時應注意關門，防止污染。 進入病房應戴口罩。每檢查一個病人前后均應正規(guī)洗手，以避免交叉感染。 應使用各病房獨立配備的聽診器，不得使用自己的聽診器。 為避免手機輻射干擾醫(yī)療儀器正常工作，請您切勿于監(jiān)護室內(nèi)接打手機。 維護工作環(huán)境的整潔，與工作無關的物品勿帶入監(jiān)護室。二、 RICU的人員編制及組織管理 RICU主任為王辰醫(yī)師。RICU主治醫(yī)師由呼吸科高年資醫(yī)師擔任，負責主持病房的日常工作。 監(jiān)護病房的醫(yī)療是一種團隊協(xié)作的工作，日常值班由4組醫(yī)生及護士完成。根據(jù)進修醫(yī)生的具體情況，可安排進組參加值班。 每組醫(yī)生設組長一名，實行組長負責制，負責督促、保證日常診療工作的實施。一般應由組長向家屬交代病情。 RICU工作分為白班（早8:00晚6:00）及夜班（晚6:00早8:00），每組醫(yī)生上班順序為白班、夜班、下夜班、休息，四天一個周期。三、 接收及轉出病人的程序 收治新入院病人須寫入院病歷，收治其他病房轉入病人須寫轉入記錄。 對新入院患者，囑其家屬簽“病重通知”、“RICU患者家屬須知”、“自費藥品協(xié)議”、“搶救同意書”、深靜脈穿刺、PICC、導尿及下胃管等“有創(chuàng)操作同意書”及其他知情同意書。 轉出病人時寫轉出記錄，當班醫(yī)生須隨同病人至轉入病房，并與轉入病房主管醫(yī)生當面交接班，清點所有病歷資料，并在轉出病人登記本上簽字。將在RICU內(nèi)拍攝的胸片還至放射科?；颊咦詭У牟v資料（包括CT等）交還患者。四、 上級醫(yī)師查房及交接班程序 每日8AM由RICU主任或主治醫(yī)師進行晨查房。 RICU患者為重癥病人，為避免交叉感染，晨查房時只允許交接班大夫及上級醫(yī)師進入病房，其他人員請于病房外等候。 交班大夫在晨查房時向上級醫(yī)師匯報前一日患者病情總結，從主訴、癥狀、體征、24小時儀器監(jiān)測情況、重要實驗室檢查、目前主要治療及治療反應等方面匯報病情的動態(tài)變化，并提出對下一步診療的建議。若為新收入病人，則需要匯報病歷。 交接班時交班醫(yī)生向接班醫(yī)生詳細介紹患者目前病情的主要特點、儀器監(jiān)測情況、出入量及主要治療等。接班醫(yī)生除復習患者病歷、治療單、護理記錄單、影像學資料外，還須對患者進行仔細的問診和體格檢查。五、 與醫(yī)囑有關的注意事項 醫(yī)囑頂格書寫。 長期醫(yī)囑單（黑色）：僅記錄護理等級、飲食、病重、呼吸機及靜脈泵使用等項目，不記錄所用藥物及檢查項目。 臨時醫(yī)囑單（紅色）：記錄每日所用藥物及檢查項目。 治療單為護士處理醫(yī)囑的直接依據(jù)。值班醫(yī)生務必書寫工整，并簽名。 治療單記錄當日進行的所有治療及檢查。治療單上的治療檢查項目由當班醫(yī)生抄錄在醫(yī)囑單上。 為保證護士迅速處理當日的主要檢查、治療醫(yī)囑，夜班醫(yī)生在晨交班前將患者第二日的常規(guī)治療及檢查開在治療單上，第二日值班醫(yī)生在晨查房后修訂并核對治療單，簽名后交護士處理。 為配合護士治療工作，當日常規(guī)醫(yī)囑于早晨10：30之前下完，交給護士處理。 除搶救外護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救后須將口頭醫(yī)囑及時補寫在治療單及臨時醫(yī)囑單上。 臨時決定的醫(yī)囑應在下醫(yī)囑同時口頭通知護士，以確保醫(yī)囑得到及時執(zhí)行。 患者應用抗生素時，要求所下醫(yī)囑包括藥物化學名稱及商品名稱，具體格式如下：左氧氟沙星（來立信） ivgtt1 如某種藥品一天中應用兩次或兩次以上，則具體格式如下：左氧氟沙星（來立信） ivgtt 1h左氧氟沙星（來立信） ivgtt 1h2組藥物之間間隔12小時1 每組輸液藥物應注明輸注速度或輸液要求時間，如：50ml/h或4h輸完。1 注意合理配比每日的總輸液量及輸液速度，保證所有藥物在當日輸入，并維持水電平衡。1 輸注血液制品的程序：1）請家屬簽知情同意書，2）在輸注前完成血型、肝炎八項、生化肝功、HIV、TP檢查的標本采集，3）填寫“輸血及血液制品申請單”，“取血憑證”，4）開輸血醫(yī)囑，5）輸注完成后寫病程記錄。1 應用毒、麻類藥品時，應書寫毒、麻類藥品綠色處方。1 需要取消的醫(yī)囑請用紅色碳素筆于應取消項目上書寫“取消”并簽名。1 需要退藥時用紅色碳素筆在臨時醫(yī)囑單上開退藥醫(yī)囑，同時開列退藥處方。1 患者因病情需要使用全自費藥物或部分自費藥物時，須告之家屬，并囑其在“特種檢查、治療、貴重藥品審批表（自費項目協(xié)議書）”上簽字，一式3份，一份交給家屬、一份粘貼在化驗粘貼單上（所有協(xié)議書貼在一起）收入病歷、一份交給主班護士，屬部分自費藥物在協(xié)議書上注明“部分自費”?！白再M項目協(xié)議書”無須醫(yī)院管理部門簽字。1 RICU內(nèi)常用的全自費藥物包括：沐舒坦（鹽酸氨溴索）霧化液及注射液、愛全樂（異丙托品）霧化液、特治星（哌拉西林+他唑巴坦）、白蛋白（血漿含量≥）、吉胃樂、艾通立（rtPA）等。RICU內(nèi)常用的部分自費藥物包括：能全力、20%（30%）脂肪乳、力能、維他利匹特、安達美、白蛋白（血漿含量＜）、泰能、大扶康（注射液、膠囊）、安浮特克、兩性霉素B、洛塞克、丙種球蛋白、干擾素、開瑞坦、開同等。如有不明之處及時向主班護士查詢。 靜脈內(nèi)營養(yǎng)與胃腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應用時，其中一種須自費。六、 預約檢查及會診 各科常規(guī)會診只能在上午預約，如患者需要于下午或晚間急會診，應直接與各科二線醫(yī)師電話聯(lián)系。 各項緊急化驗結果超時未歸，及時聯(lián)系有關人員取回，以免延誤治療。 RICU工作中進行的各項影像學檢查應于當天取回影像學資料，不必等待報告單回報，尤其是X線胸片檢查。 如患者須離開RICU進行檢查，醫(yī)生應隨同前往，并視病情預先準備好搶救藥品及搶救儀器。 晚間或節(jié)假日進行特殊檢查時，應預先與實驗室聯(lián)系確定能否行此項檢查。如行床旁X線或B超檢查，應預先與X線室或B超室聯(lián)系。七、 病程記錄 至少每隔4小時記錄一次病程，白班至少三個病程，夜班至少四個病程。病情變化隨時記錄。 住RICU超過7天的患者，由每周日夜班值班醫(yī)生寫階段小結。 每班最后一個病程為該患者本班或當日病情總結（包括病情變化、儀器監(jiān)測情況、出入量、下一步治療建議等）。 上級醫(yī)師對檢查、治療的指示應及時加以記錄。 呼吸機模式、參數(shù)改變、藥物調整、重要化驗結果等應加以記錄和分析。八、 治療及搶救時的注意事項 心電圖檢查由值班醫(yī)師完成。 患者需要行氣管插管時應及時與麻醉科（電話1325/1330）聯(lián)系。 患者進行搶救時病房中只留下上級醫(yī)師及相關醫(yī)護人員進行搶救，其他人員無事不得入內(nèi)，以免干擾搶救。 搶救結束后3小時以內(nèi)補記搶救記錄，主任醫(yī)師在場時算為大搶救，主治及二線醫(yī)師在場時算為中搶救，其余算為小搶救。搶救結束后應記錄“搶救記錄”、“危重癥評分表”、在病歷首頁上蓋危重癥搶救章、補開搶救醫(yī)囑（藥物及非藥物措施、搶救費）、告病危。病人死亡時還應加寫“死亡志”、“死亡討論”及“死亡證明”。 RICU中呼吸機使用較為普遍，切勿隨意觸動正在使用中的呼吸機操作板面，以避免因不恰當改變呼吸機參數(shù)而導致的不良后果。如果需要改變呼吸機模式或參數(shù)，應先請示上級醫(yī)師或組長后方可執(zhí)行。九、 其他注意事項 注意節(jié)約各種醫(yī)療用品，避免浪費。 85231543為RICU工作電話，勿用于接打私人電話。 在上級醫(yī)師指導下，備用呼吸機可作教學用，但應通知當班護士，并于用完后恢復呼吸機備用狀態(tài)。 當班醫(yī)生準時到崗，嚴禁脫崗、漏班，值班時原則上不允許離崗去聽課。 配合護士進行各種治療及護理工作。 嚴格區(qū)分醫(yī)用垃圾和生活垃圾。醫(yī)用垃圾（包括廢棄的治療用品、口罩、帽子、手套、鞋套等）置入黃色垃圾袋，生活垃圾置入黑色垃圾袋。 休息室空間有限，注意及時清理。每日晨交班前將夜班用過的被單、被套置于污物間指定位置。 在條件允許的情況下，將為您提供更衣柜，具體事項請與護士聯(lián)系。RICU部分常用檢查RICU內(nèi)常用檢查單及檢查項目 紅色化驗單：血常規(guī)、血型 綠色化驗單：尿常規(guī)、鏡檢、尿找霉菌菌絲 、尿淀粉酶 黃色化驗單：大便常規(guī)、潛血、球桿比、便找霉菌菌絲 白色化驗單：C1:心肌酶譜、C2: 生化血脂、C3: 肝1C5: 生化肝功、C7: 生化腎功、C9: 糖滲透壓C10: 生化全項、C11: 生化急診其他項目：血氣分析、痰涂片、痰培養(yǎng)+藥敏、痰找抗酸桿菌、痰找腫瘤細胞、血培養(yǎng)+藥敏、尿培養(yǎng)+藥敏、血沉、CRP、DDimer、肝炎八項、HIV+TP、支原體衣原體抗體、軍團菌抗體、病毒六項、凝血四項、CTnI、床旁血糖、血電解質（含血鈉、鉀、氯）、血蛋白電泳、尿蛋白電泳、自身免疫、體液免疫、風濕類風濕、T細胞亞群、血淀粉酶、各種腫瘤標記物、胸腹水常規(guī)、生化、找抗酸桿菌、找腫瘤細胞等項檢查。 其他檢查單及檢查項目：心電圖申請單申請心電圖檢查 X線申請單申請X線檢查 超聲申請單申請各種超聲檢查 CT申請單申請各種CT檢查 MRI申請單申請各種MRI檢查 GCS評分（Glasgow 昏迷評分）積分654321① 睜眼反應自動睜眼呼喚睜眼刺痛睜眼不能睜眼② 語言反應回答切題回答不切題答非所問只能發(fā)音不能言語③ 運動反應按吩咐動作刺痛能定位刺痛能躲避刺痛軀體屈曲刺痛肢體伸展不能活動GCS評分 = ①+②+③氣管插管/切開患者GCS評分=①+③+ETTRamsay鎮(zhèn)靜程度評估標準鎮(zhèn)靜水平分級反應狀態(tài)1焦慮、躁動、煩躁2合作、有定向力、安靜3只對指令作出反應4入睡、對刺激反應敏捷5入睡、對刺激反應緩慢6不能喚醒單純酸堿失衡時的代償范圍原發(fā)因素代償反應預期代償范圍急性呼吸性酸中毒PaCO2↑↑HCO3↑PaCO2↑1，HCO3↑慢性呼吸性酸中毒PaCO2↑↑HCO3↑PaCO2↑1，HCO3↑