【正文】 科室院感質(zhì)控手冊（2015年） 科室質(zhì)控手冊（2015年）（ 院感部分） 科室名稱： 使 用 說 明一、堅(jiān)持科主任負(fù)責(zé)制與全員參與原則。科主任對科室質(zhì)量負(fù)總責(zé)；科室主任、副主任、感控醫(yī)生、護(hù)士及科室全體成員，應(yīng)根據(jù)崗位職責(zé)和工作任務(wù)，樹立質(zhì)控意識，理順管理思路，加強(qiáng)團(tuán)結(jié)協(xié)作，強(qiáng)化內(nèi)部管理，共同提高科室管理水平。二、科室應(yīng)認(rèn)真填寫本手冊所列項(xiàng)目，手寫部分要字跡清楚，部分內(nèi)容可打印粘貼。三、本手冊為醫(yī)院科室院感質(zhì)控主體；各科室可根據(jù)本科室醫(yī)院感染控制特點(diǎn)及上級工作要求，參考本手冊管理思路，逐項(xiàng)落實(shí)、科學(xué)分類并認(rèn)真記錄。四、感染管理科為本手冊主管部門，根據(jù)部門職責(zé)及工作重點(diǎn)以本手冊為主線，定期檢查手冊使用情況，并作為科室工作質(zhì)量考核與評價(jià)的主要依據(jù)。 五、本手冊次年一月份填寫完善，感染管理科質(zhì)控指導(dǎo)，由科室護(hù)士長保存至少3年。目 錄一、科室基本情況 年度科室院感工作計(jì)劃 1 2014年科室院感培訓(xùn)計(jì)劃 2 醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程 3 科室院感質(zhì)量與安全管理小組成員組成與職責(zé) 4臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn) 5二、醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)評估重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃與措施 7醫(yī)院感染控制風(fēng)險(xiǎn)級別 8三、一月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄一月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 10科室院感質(zhì)控記錄表 11感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 12四、二月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄 二月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 13 科室院感質(zhì)控記錄表 14感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 15 五、三月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄三月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 16科室院感質(zhì)控記錄表 17第一季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)與分析表 18第一季度科室院感質(zhì)控分析會(huì)議記錄 19第一季度科室院感培訓(xùn)記錄 20 第一季度科室院感培訓(xùn)考試成績匯總 21第一季度病房重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評估表 22感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 23六、四月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄 四月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 24科室院感質(zhì)控記錄表 25感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 26七、五月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄五月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 27 科室院感質(zhì)控記錄表 28感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 29 八、六月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄 六月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 30科室院感質(zhì)控記錄表 31第二季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)與分析表 32 第二季度科室院感質(zhì)控分析會(huì)議記錄 33 第二季度科室院感培訓(xùn)記錄 34第二季度科室院感培訓(xùn)考試成績匯總 35第二季度病房重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評估表 36感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 37九、科室院感工作質(zhì)量控制上半年記錄科室院感管理指標(biāo)上半年監(jiān)測與評估表 38十、七月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄七月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 39科室院感質(zhì)控記錄表 40感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 41十一、八月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄 八月份科室工作計(jì)劃及總結(jié) 42科室院感質(zhì)控記錄表 43感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 44十二、九月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄九月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 45科室院感質(zhì)控記錄表 46第三季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)與分析表 47第三季度科室院感質(zhì)控分析會(huì)議記錄 48第三季度科室院感培訓(xùn)記錄 49第三季度科室院感培訓(xùn)考試成績匯總 50第三季度病房重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評估表 51感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 52十三、十月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄 十月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 53科室院感質(zhì)控記錄表 54感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 55十四、十一月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄十一月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 56科室院感質(zhì)控記錄表 57感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 58十五、十二月份科室質(zhì)量控制工作情況記錄 十二月份科室院感工作計(jì)劃及總結(jié) 59科室院感質(zhì)控記錄表 60第四季度科室醫(yī)院感染監(jiān)測情況統(tǒng)計(jì)與分析表 61第四季度科室院感質(zhì)控分析會(huì)議記錄 62第四季度科室院感培訓(xùn)記錄 63第四季度科室院感培訓(xùn)考試成績匯總 64第四季度病房重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素評估表 65感染管理科督導(dǎo)反饋跟蹤情況記錄 66十六、科室院感工作質(zhì)量控制下半年記錄科室院感管理指標(biāo)下半年監(jiān)測與評估表 67十七、科室院感工作質(zhì)量控制全年記錄全年科室院感工作總結(jié) 68醫(yī)院感染病例記錄表 69多重耐藥菌感染病例記錄表 702013年科室醫(yī)護(hù)人員發(fā)生銳器傷登記表 71紫外燈管監(jiān)測記錄 72科室各種微生物檢測粘貼單 73微生物監(jiān)測異常原因分析記錄 77醫(yī)院感染重點(diǎn)項(xiàng)目監(jiān)測清單（一） 78重點(diǎn)科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測項(xiàng)目和監(jiān)測頻次表（二） 79環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 80 年科室院感工作計(jì)劃一、體現(xiàn)三級質(zhì)控：科室質(zhì)控小組應(yīng)確實(shí)履行崗位職責(zé)，狠抓各項(xiàng)制度和措施的落實(shí)，做好日常質(zhì)控，月質(zhì)控，并對存在的問題及時(shí)整改。 二、醫(yī)院感染病例監(jiān)測：做到“早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早控制”，對發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例及時(shí)上報(bào)，控制感染率，減少或避免漏報(bào)病例發(fā)生?？剖覍β﹫?bào)情況與績效掛鉤。（與科主任溝通）三、科室院感會(huì)議：每季度召開一次，對本季度院感工作情況進(jìn)行總結(jié)分析，討論解決院感工作中的難點(diǎn)問題， 對院感監(jiān)測、多重耐藥菌、消毒隔離等質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋、分析，整改及下一步需注意加強(qiáng)的事項(xiàng)。四、手衛(wèi)生督導(dǎo)：每月進(jìn)行，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)落實(shí)情況.五、現(xiàn)患率調(diào)查：配合院感科繼續(xù)做好本年度現(xiàn)患率調(diào)查工作。六、多重耐藥菌管理：加強(qiáng)多重耐藥菌的監(jiān)測和管理，及時(shí)做好登記。七、抗菌藥物使用情況：繼續(xù)做好清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物情況和治療用藥標(biāo)本監(jiān)測情況督導(dǎo)。八、環(huán)境微生物和消毒滅菌效果監(jiān)測：按要求每月或每季度進(jìn)行環(huán)境微生物培養(yǎng)九、科室院感知識培訓(xùn)：每季度一次。（內(nèi)容可打印粘帖） 年科室院感培訓(xùn)計(jì)劃培訓(xùn)方式：科室感控員負(fù)責(zé)安排科內(nèi)工作人員的培訓(xùn) 科室季度院感培訓(xùn)計(jì)劃 培訓(xùn)內(nèi)容見手冊第三頁季 度培 訓(xùn) 題 目第一季度第二季度第三季度第四季度醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作流程醫(yī)院感染管理委員會(huì)制定規(guī)章制度院內(nèi)感染管理科監(jiān)督并執(zhí)行制定感染控制措施醫(yī)院感染知識培訓(xùn)醫(yī)院感染監(jiān)測一次性無菌醫(yī)療器械器具和消毒藥械監(jiān)督管理醫(yī)療廢物管理醫(yī)