20xx年科室質(zhì)控活動(dòng)記錄手冊(cè)臨床版(已修改)
2025-06-11 18:05 本頁面
【正文】 人民醫(yī)院科室質(zhì)量控制活動(dòng)記錄手冊(cè)執(zhí)行改進(jìn)計(jì)劃檢查（臨床版）年 度 2015 科 室 ____________人民醫(yī)院質(zhì)控辦 目 錄科室質(zhì)控小組名單 1科室質(zhì)控小組職責(zé) 2科室質(zhì)控小組工作制度 21月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 32月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 53月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 64月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 85月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 106月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 12上半年質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié) 147月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 198月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 209月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 2210月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 2511月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 2612月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄 28下半年質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié) 30全年質(zhì)控小組活動(dòng)總結(jié) 33 科室質(zhì)控小組名單姓 名職 稱職 責(zé)組 長全面質(zhì)量成 員醫(yī)療質(zhì)量（病歷、處方、申請(qǐng)單、診斷證明、術(shù)前討論、疑難病例討論、死亡病例討論、會(huì)診、危重患者搶救，甲級(jí)病歷率）醫(yī)療安全（病情、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、手術(shù)安全核查、輸血安全、危急值報(bào)告、醫(yī)患溝通、不良事件上報(bào)、患者隨訪）醫(yī)院感染（傳染病、醫(yī)院感染病例、多重耐藥菌、醫(yī)院感染爆發(fā)上報(bào)、清潔手術(shù)切口感染率、手衛(wèi)生管理、醫(yī)療廢物管理）合理用藥（住院患者抗菌藥物使用率≤60%、抗生素使用有明確指證、抗生素不越級(jí)使用、抗菌藥物使用檢驗(yàn)樣本送檢率≥50%（特殊使用級(jí)≥80%）、處方合格率） 科室質(zhì)控小組職責(zé)科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員36人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)；在醫(yī)務(wù)科的指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制檢查工作，抓好科內(nèi)診療質(zhì)量、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量、醫(yī)院感染控制、醫(yī)療安全、合理用藥等；做好科室的質(zhì)量自測(cè)自評(píng)，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、病人投訴情況、不良事件情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評(píng)工作優(yōu)劣；每月對(duì)科室主要質(zhì)量和效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行質(zhì)控總結(jié)，完成質(zhì)控小組活動(dòng)記錄?？剖屹|(zhì)控小組工作制度質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對(duì)全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每日質(zhì)控、每月質(zhì)控；質(zhì)控小組的活動(dòng)應(yīng)至少每個(gè)月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評(píng)判本科室質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納、對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動(dòng)記錄；對(duì)科室診療活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)；對(duì)各種醫(yī)療文書的書寫情況進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單等），對(duì)核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，提出整改措施并落實(shí)。 1月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生原因：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全醫(yī)院感染合理用藥改進(jìn)目標(biāo)和措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本月科室主要質(zhì)量和效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)值實(shí)際完成甲級(jí)病歷率≥90%法定傳染病報(bào)告率100%慢病上報(bào)率100%危急值報(bào)告登記處理100%出院患者隨訪率100%醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告≥1件/10張床位麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）100%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天手術(shù)安全核查率100%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）100%死亡病例討論率100%疑難病例討論≥1次處方合格率≥95%醫(yī)院感染患病率≤10%入出院診斷符合率≥95％手術(shù)前后診斷符合率≥95％急危重癥搶救成功率≥80％治愈好轉(zhuǎn)率≥90％清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97％清潔手術(shù)切口感染率≤％臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％平均住院日≤10天床位使用率8593%床位周轉(zhuǎn)次數(shù)≥住院患者抗菌藥物使用率≤60%抗菌藥物使用送檢率（檢驗(yàn)樣本）≥50%（特殊級(jí)≥80%）2月份質(zhì)控小組活動(dòng)記錄活動(dòng)日期： 主持者：參加人員（簽名）： 記錄者：質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題及發(fā)生原因：醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療安全醫(yī)院感染合理用藥改進(jìn)目標(biāo)和措施：結(jié)果評(píng)價(jià)（主要對(duì)上月質(zhì)控活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）：本月科室主要質(zhì)量和效率指標(biāo)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)值實(shí)際完成甲級(jí)病歷率≥90%法定傳染病報(bào)告率100%慢病上報(bào)率100%危急值報(bào)告登記處理100%出院患者隨訪率100%醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告≥1件/10張床位麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、自費(fèi)藥品告知率（簽署同意書）100%擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天手術(shù)安全核查率100%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%術(shù)前討論率（重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展手術(shù)）100%死亡病例討論率100%疑難病例討論≥1次處方合格率≥95%醫(yī)院感染患病率≤10%入出院診斷符合率≥95％手術(shù)前后診斷符合率≥95％急危重癥搶救成功率≥80％治愈好轉(zhuǎn)率≥90％清潔手術(shù)切口甲級(jí)愈合率≥97
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