【正文】 標(biāo)記免疫分析臨床意義簡介 深圳市南山人民醫(yī)院 馬倫 概述 ? 標(biāo)記免疫學(xué)是集基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、實(shí)驗(yàn)技術(shù)和 臨床應(yīng)用 于一體的學(xué)科。 ? 基本技術(shù)：標(biāo)記免疫分析，標(biāo)記示蹤技術(shù)的高靈敏性和醫(yī)學(xué)免疫學(xué)抗原抗體反應(yīng)的高度特異性相結(jié)合的產(chǎn)物。 ? 靈敏度高、特異性強(qiáng)、重復(fù)性好、準(zhǔn)確性好、操作簡便、自動化、商品化。 內(nèi)分泌系統(tǒng) ? 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 一 甲狀腺機(jī)能的調(diào)節(jié)： 1 下丘腦 — 垂體 — 甲狀腺軸 腺垂體嗜堿細(xì)胞中的 S細(xì)胞分泌的 TSH是調(diào)節(jié)甲狀腺功能的重要激素 ,加速 T3,Ｔ４釋放，增強(qiáng)碘攝取和甲狀腺激素的合成。 血中Ｔ３，Ｔ４ ↑ ，抑制ＴＳＨ分泌，反饋性作用互相結(jié)抗，互相影響。ＴＲＨ由下丘腦ＴＲＨ神經(jīng)元釋放，作用于腺垂體的 TSH分泌，也受血中Ｔ３，Ｔ４的反饋?zhàn)饔茫羌谞钕贆C(jī)能的主要調(diào)節(jié)作用。 TSH對甲狀腺有重要的促進(jìn)作用，如對碘的攝取、酪氨酸殘基的碘化、甲狀腺激素的偶聯(lián)反應(yīng)及甲狀腺激素的釋放等。 下丘腦 — 垂體 — 甲狀腺軸的調(diào)節(jié)機(jī)制 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 ２ 甲狀腺的自身調(diào)節(jié)。 除了 下丘腦 — 垂體 — 甲狀腺軸的調(diào)節(jié)外， 還存在甲狀腺自身的自主性調(diào)節(jié)。這種自主性調(diào)節(jié)通過適應(yīng)碘的供應(yīng)變化來調(diào)節(jié)合成與釋放甲狀腺激素。但有一定限度，且節(jié)奏緩慢。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 二 甲狀腺機(jī)能的相關(guān)激素： １ ＴＳＨ： 理想的甲功實(shí)驗(yàn)與甲狀腺功能失調(diào)呈一致行變化，由于過量的甲狀腺激素是ＴＳＨ分泌最重要的生理性抑制因子。因此ＴＳＨ是甲亢最重要的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)之一。 2 影響ＴＨＳ水平的因素： ? 脈沖式分泌，禁食，疾病及手術(shù)后減低 ? 晝夜節(jié)律周期：夜間入睡后有分泌高峰 ? 受ＴＲＨ的刺激和甲狀腺激素的反饋抑制 ? 糖皮質(zhì)激素能短暫抑制ＴＲＨ刺激下的ＴＲＨ釋放 ? 疾病狀態(tài)下ＴＳＨ可降低 ? 碘過量和碘缺乏均會影響甲狀腺素的合成與分泌，進(jìn)而影響ＴＳＨ水平 ? 下丘腦的生長抑素和多巴胺抑制ＴＲＨ分泌，ＴＳＨ ↓ 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 3 敏感ＴＳＨ檢測的臨床意義： ? 正常范圍 .０５－５ .０ mIU/L ? 在大多數(shù)情況下，結(jié)合臨床ＴＳＨ＜０ .５ mIu/ml可初步診斷為甲亢。 ? 甚至可以省略Ｔ３Ｔ４測定，ＴＳＨ是甲狀腺功能活動的金標(biāo)準(zhǔn)。 ? ①甲亢ＴＳＨ ↓原發(fā)性甲減ＴＳＨ ↑ ? ②亞臨床甲亢：Ｔ３Ｔ４正常ＴＳＨ ↓，亞臨床甲減：Ｔ３Ｔ４正常ＴＳＨ ↑ ? ③甲狀腺疾病治療中的監(jiān)測指標(biāo) ? ④甲狀腺疾病的篩查，包括新生兒先天性甲減的篩查 ? ⑤甲減用甲狀腺素治療后需４－６周才能使ＴＳＨ恢復(fù)正常 ? ⑥甲亢用抗甲藥物治療后需數(shù)月（２－６）或更長 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 4 ＴＴ３、ＴＴ４、ＦＴ３、ＦＴ４： ⑴Ｔ４和Ｔ３的分泌與結(jié)合情況： ? Ｔ４：全部由甲狀腺分泌而來 ? 約６０％與甲狀腺結(jié)合球蛋白（ＴＢＧ）結(jié)合 ? ３０％與甲狀腺素轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ＴＢＰＡ）結(jié)合 ? １０％與白蛋白結(jié)合 ? Ｔ３：１５％－２０％甲狀腺分泌，８０％為Ｔ４在外周組織脫碘而來 ? 在血清中９９ .５％與ＴＢＧ結(jié)合 ? Ｔ３不與ＴＢＰＡ結(jié)合 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 ? 臨床意義： ? 甲亢 ? 甲減 ? 游離激素才具生物活性，且不受ＴＢＧ等蛋白含量的影響，可精確靈敏的反映甲狀腺功能。 ? 但ＴＴ３、ＴＴ４依然有用，在ＴＢＧ等保持相對穩(wěn)定的情況下，測定穩(wěn)定和靈敏。 ? 影響ＴＴ３ＴＴ４測定結(jié)果的非甲狀腺因素： ? ①凡引起ＴＢＧ升高的因素可使ＴＴ３和ＴＴ４升高，對ＴＴ３的影響小于對ＴＴ４的影響。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 ? ② 某些藥物可引起 TT3,FT3和 FT4， TT4升高。 ? ◆乙胺碘呋酮： TT3， FT4↓， TT4 FT3↑， ? TSH略升高，阻斷 T4轉(zhuǎn)化為 T3。 ? ◆心得安：可使 TT3， FT3↓抑制 5’脫碘酶， ? 降低 T3生成速率。 ? ◆苯妥因： TT3， FT3， TT4， FT4下降， TSH ? 正常。 ? ③凡引起 TBG降低的因素可使 TT3， TT4降低， ? 但對 TT3的影響小于對 TT4的影響。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 ? ④ 全身性疾病或慢性疾病常導(dǎo)致 TT3， TT4下降。 ? ▲低 T3綜合癥： TT3↓TT4正常，實(shí)際上甲狀腺 ? 功能是正常的。原因： T4脫碘成 T3能力減弱。 ? ▲低 T3T4綜合癥： FT3， FT4可正常，在多系統(tǒng)衰竭的病人中常見，因蛋白合成減少導(dǎo)致 T4和 TBG結(jié)合降低。 ? ▲高 T4綜合癥：肝臟疾病和各種藥物反應(yīng)（含碘的各類藥物等） TT4↑， TT3和 TSH正常。原因： TBG水平升高多致。 ? ⑤家族性異常白蛋白血癥者：內(nèi)源性 T4抗體，接受肝素治療患者， FT4↑， TT4正常。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 5 rT3（ ）： 甲亢、某些非甲狀腺疾病（急性心梗、肝硬化、糖尿病惡性腫瘤尿毒癥等）時 rT3↑。 甲低、低 T3綜合癥、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎等時 rT3↓。 甲亢治療的療效觀查： rT3低于正常時提示用藥過量。 甲低治療的療效觀查： rT3高于正常時提示用藥過量。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 6 甲狀腺自身抗體： ⑴ 抗甲狀腺球蛋白抗體（ TGAB）和抗甲狀腺微粒抗體 （ TMAB）是自身免疫甲狀腺疾病的標(biāo)志性抗體及重要的診斷指標(biāo)，如：自身免疫甲狀腺炎（ AIT） Graves病（ GD）等。 TGAB和 TMAB均屬抗甲狀腺細(xì)胞內(nèi)各種組織成分的抗體，在致病作用下從甲狀腺濾泡內(nèi)溢入血液刺激靶器官產(chǎn)生抗體。 ⑵ 甲狀腺過氧化物酶抗體（ TPOAB）是人甲狀腺微粒體抗（ TMAB）的主要成分，屬Ｉ gＧ類的針對不同抗原決定簇的多克隆抗體，可間接的抑制甲狀腺素的合成，是引起甲狀腺功能減退的主要原因之一。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 臨床意義： ? ⅰ ，是自身免疫甲狀腺疾?。? AIT）的標(biāo)志性抗體，在 ? AIT中陽性率幾乎 100%。 ? ⅱ ，亞臨床甲減：自身免疫病因。 ? ⅲ ， Graves病患者，５０－７０％可升高。 ? ⅳ ，部分散發(fā)性甲狀腺腫和甲狀腺結(jié)節(jié)患者，陽 ? 性率較高。 ? ⅴ ，甲狀腺癌：陽性率高于正常人群。 ? ⅵ ，正常人群：陽性率可達(dá)５－１０％，女性高 ? 于男性，老人高于成人。這部分人群今后發(fā) ? 生甲減的可能性大。 ? ⅶ ，妊娠婦女：自身抗體陽性的婦女妊娠后抗體 ? 可下降，產(chǎn)后又反跳上升。妊娠早期抗體陽 ? 常常預(yù)示產(chǎn)后可能發(fā)生產(chǎn)后甲狀腺炎。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 7 ＴＳＨ受體抗體（ TRAB）： ? 是直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的 TSH受體的抗體，正常情況下 TSH與細(xì)胞膜上的 TSH受體結(jié)合發(fā)揮生理效應(yīng)而不產(chǎn)生 TRAB。病理?xiàng)l件下如細(xì)胞免疫紊亂時，可產(chǎn)生一系列的 TRAB。 TRAB是一類多克隆抗體，主要分三類： ? ① TSH受體刺激性抗體（ TSAB) ? 與 TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類 TSH的生物效應(yīng) ,是 Graves病的直接致病原因。 ? ② TSH阻斷性抗體（ TSBAB） ? 與 TSH受體結(jié)合可阻斷 TSH或 TSAB與受體結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺素的產(chǎn)生。 ? ③甲狀腺生長抑制免疫球蛋白（ TGI） ? 與受體結(jié)合僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生，不引起甲狀腺功能亢進(jìn)。 ? 這些抗體間存在著相對的平衡，一旦平衡破壞則引起相應(yīng)的甲狀腺機(jī)能改變。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 ? 臨床意義： ? ＊大部分未經(jīng)治療的毒性彌漫性甲狀腺腫（ GB）患者 TRAB陽性，可能同時存在 TSAB和 TSBAB兩種抗體 ,其比例變化則影響甲狀腺功能的變化。 ? ＊橋本氏病的診斷。 ? ＊母體的 TRAB可通過胎盤進(jìn)入胎兒引起新生兒甲亢。 ? ＊抗甲狀腺治療的監(jiān)測：對治療甲亢復(fù)發(fā)預(yù)測有重大意義，抗體陽性復(fù)發(fā)的概率約在 50%以上。 ? ＊甲亢突眼，單側(cè)突眼，單側(cè)甲狀腺腫，甲狀腺腫伴結(jié)節(jié)，亞臨床甲亢和甲減的診斷和鑒別診斷 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 三 甲狀腺相關(guān)激素檢測可能出現(xiàn)的幾種特殊情況： ? ﹡ FT3 TT3↑， FT4 TT4（一）， TSH（一）或 ↓： T3型甲亢（ T3毒癥）。 ? ﹡ FT3 TT3 FT4 TT4（一）， TSH↑： 亞臨床甲低癥。 ? ﹡ FT3 TT3↑， FT4 TT4↑， TSH（一）或 ↓，同時 131Ｉ攝取率 ↓： 高碘甲亢或亞甲炎急性期。 ? ﹡ FT3 TT3（一）， FT4 TT4↓， TSH（一） ↓或 ↑， 垂體性甲低癥， 由于垂體分泌無生物活性 TSH所致。 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 ? FT3 TT3， FT4 TT4， TSH均 ↑： ※ 選擇性垂體對甲狀腺激素?zé)o反應(yīng)： 垂體前葉缺陷。使 T4轉(zhuǎn)化 T3不足造成 TSH過量分泌，繼而促使甲狀腺素合成分泌增加。臨床上表現(xiàn)為高 TSH甲亢。 ※ 垂體性甲亢 — 垂體 TSH瘤。 ※ 異位 TSH癥候群： 絨癌，葡萄胎等多種腫瘤細(xì)胞可能分泌 TSH，原發(fā)病 灶在腫瘤。 ※ 選擇性外周組織對甲狀腺激素不應(yīng)癥： 外周組織受體（主要是 T3受體）異常使甲狀腺素不能完全發(fā)生生理反應(yīng)，但垂體對 T3， T4仍有負(fù)反饋反應(yīng)，故血 T3 T4↑ 甲狀腺機(jī)能指標(biāo)評價及臨床意義 ? ◇ FT3TT3（一）， FT4↓（一） ↑， TT4（一）或 ↑TSH（一）： 存在 T4自身抗體。 ? ◇ FT3↓（一） ↑， FT4 TT4（一） TSH正常： 存在 T3自身抗體 。 ? ◇ FT3↑TT3↑或（一），