【正文】 1 醫(yī)院評審簡述 一、醫(yī)院評審的依據(jù)：國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》中明確規(guī)定“國家實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度”。 2020 年 9 月 2 日，北京市衛(wèi)生局 (京衛(wèi)醫(yī)字 [2020]89 號 )文件決定在北京地區(qū)開展醫(yī)院 (醫(yī)療機(jī)構(gòu) )評審工作。 2020 年 10 月 22 日，北京市衛(wèi)生局 (京衛(wèi)醫(yī)字 [2020]128 號 )文件，關(guān)于在北京地區(qū)開展以保障公共衛(wèi)生安全為重點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審工作的通知。 二、醫(yī)院評審的主題：“質(zhì)量、安全、服務(wù)、績效” 才能體現(xiàn)以下各方的利益 醫(yī)院 醫(yī)藥費(fèi)用支付者－醫(yī)保 醫(yī)療消費(fèi) 者－患者 政府 三、醫(yī)院評審的宗旨： 通過實(shí)施對醫(yī)療服務(wù)提供者，即醫(yī)院的認(rèn)證，以及支持醫(yī)院績效改進(jìn)的相關(guān)服務(wù)活動，促使醫(yī)院對公眾提供的醫(yī)療服務(wù)，安全、有效并得以持續(xù)改進(jìn)。 四、醫(yī)院評審目的： 為加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，實(shí)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審制度，以確保醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全及其服務(wù)品質(zhì)；并有利于在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的調(diào)控下，健全和鞏固醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)，合理配置和有效利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)體系的整體功能。 五、醫(yī)院評審應(yīng)起到的作用： 作為衛(wèi)生行政部門對醫(yī)院實(shí)行監(jiān)督管理的一種手段； 通過同行評估和審查，促進(jìn)醫(yī)療 質(zhì)量、安全的持續(xù)改進(jìn)與醫(yī)院自身發(fā)展； 為社會公眾提供可信度標(biāo)志，即為社會和群眾提供明確的醫(yī)療質(zhì)量、安全可信度信息。 六、醫(yī)院評審的定位： 根據(jù)衛(wèi)生行政部門已經(jīng)認(rèn)定的醫(yī)院等級與功能、任務(wù)，對保證質(zhì)量、安全 (主要是醫(yī)療質(zhì)量和病人安全 )的基本設(shè)施、工作制度、操作規(guī)程、成員資質(zhì)及運(yùn)行情況進(jìn)行評估和審查；促進(jìn)醫(yī)院發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)、改正缺點(diǎn)，發(fā)揮潛能、增強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)，持續(xù)發(fā)展、提高水平； 評審不是評比，不是評優(yōu)，而是醫(yī)院保障質(zhì)量、安全的條件和措施的認(rèn)證。 七、醫(yī)院評審的重點(diǎn)與目的： 醫(yī)院評審以醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心內(nèi)容，重點(diǎn)對各醫(yī) 療機(jī)構(gòu)保障醫(yī)療質(zhì)量與安全的基礎(chǔ)設(shè)施、工作制度、操作規(guī)程、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急能力、貫徹執(zhí)行有關(guān)法律法規(guī)、執(zhí)業(yè)人員資歷、績效及實(shí)際運(yùn)行情況進(jìn)行評估與審查，從而了解其管理能力、法制觀念、服務(wù)水平、工作效績和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急能力水平。 2 八、強(qiáng)調(diào)醫(yī)療服務(wù)必須凸現(xiàn)“以人為本”： “以人為本”思想，落實(shí)到醫(yī)療服務(wù)上，一個至關(guān)重要的要求即是要增進(jìn)醫(yī)院維護(hù)病人權(quán)利的責(zé)任明確病人的權(quán)利，教育病人與醫(yī)務(wù)人員知曉、行使與尊重這些權(quán)利是社會對醫(yī)院服務(wù)的迫切要求。尊重病人、關(guān)愛病人、方便病人、服務(wù)病人的人文精神，維護(hù)病 人尊嚴(yán)、自主和隱私要貫穿到醫(yī)療服務(wù)的全過程中。 九、強(qiáng)調(diào)連貫的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)： 協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)體系能保障提供連貫醫(yī)療服務(wù)，連貫醫(yī)療服務(wù)流程，主要是指： ●急診與入院銜接 ●診斷與治療銜接 ●診療程序的銜接 ●科室之間的銜接 (轉(zhuǎn)科 ) ●院內(nèi)與院外銜接 (轉(zhuǎn)院 ) 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)手冊說明 《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)手冊》 (THE ACCREDITATIONSTANDARDS＆ THE COMPREHENSIVE MANUAL FOR THE THIRDGRADE GENERAL HOSPITALS， ASCMH)設(shè)計(jì)的目的主要是基于以下兩點(diǎn)： 一是，醫(yī)院依據(jù)本手冊 (以下簡稱 ASCMH)的標(biāo)準(zhǔn)開展相關(guān)的自我評價(jià)； 二是，醫(yī)院在接受正式評審之前對照進(jìn)行淮備工作。 ASCMH 包含下述內(nèi)容： I、綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)； 醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則； 基本情況調(diào)查表與醫(yī)院評審申請書； 醫(yī)院自我評審成功策略； 醫(yī)院評審計(jì)分辦法； 醫(yī)院評審結(jié)果判定； 附表。 本版本是中華醫(yī)院管理學(xué)會為北京地區(qū)醫(yī)院評審而專門制定的，并將定期發(fā)布 ASCMH更新版本，并擁有 ASCMH 解釋權(quán)與版權(quán)。 第一部份：醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī) 院評審標(biāo)準(zhǔn)體系由六部分組成。為達(dá)到正確導(dǎo)向、準(zhǔn)確評價(jià)之基本要求，醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)由概述 (overview)、評價(jià)指標(biāo) (evaluationindicators)兩部分組成，其中評價(jià)指標(biāo)則主要包含指標(biāo)條款、考核元素。 概述 (overview)的設(shè)計(jì)理念是通過：基本術(shù)語、主要內(nèi)容、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、實(shí)施效果等方面作一簡要闡述，有助于對相應(yīng)部分的功能、基本原理、管理流程有一個基本的了解。 評價(jià)指標(biāo) (evaluationindicators)則是重點(diǎn)圍繞各相關(guān)部分的主要內(nèi)容與關(guān)鍵環(huán)節(jié)提出基本要求，以及評價(jià)、考核要點(diǎn)。 本 標(biāo)準(zhǔn)是在北京地區(qū)醫(yī)院評審試點(diǎn)后，進(jìn)行修訂后的醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) (試行 ) 第二部份：醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則 這一部分，主要?dú)w納了標(biāo)準(zhǔn)中各“指標(biāo)條款”、“考核與評價(jià)要點(diǎn)”中的主要考評點(diǎn)。評審員依據(jù)這些考評點(diǎn)開展相應(yīng)的評價(jià)與考核工作；同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)提供各考評點(diǎn)所要求的相關(guān)資料與證據(jù)，顯示醫(yī)院執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)際情況。 3 評審員獲取相關(guān)證據(jù)的主要途徑與方式： 1．與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負(fù)責(zé)人、醫(yī)院員工、病人等的訪談； 2. 病區(qū)的考評活動； 3．醫(yī)院或部門的相關(guān)文件，如病歷等文字資料； 4．其他途徑。 鑒于醫(yī)院科室與部門較多，為 了便于各科室與部門分別閱讀與使用，現(xiàn)將標(biāo)準(zhǔn)的每一個章與節(jié)，以單獨(dú)敘述的形式來進(jìn)行表達(dá)。 由于編寫的時(shí)間較短，對于當(dāng)前醫(yī)院管理中的新理念與新觀點(diǎn)的認(rèn)識有限，故難免有不妥與錯誤之處，望能提出寶貴的意見與建議，及時(shí)反饋，以供在修訂時(shí)用。 第一部分 三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) 三級綜合醫(yī)院向本市和全國多個地區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、安全、高效的高水平綜合醫(yī)療服務(wù)，主要從事急危重癥和疑難癥的診療，結(jié)合臨床實(shí)踐開展醫(yī)學(xué)教育和科研工作，不斷提高醫(yī)學(xué)科技水平，還要開發(fā)適宜技術(shù)，指導(dǎo)和培訓(xùn)基層衛(wèi)生人員。 一、醫(yī)院管理 [概述 ] 醫(yī)院 管理是遵循醫(yī)院工作的客觀規(guī)律，運(yùn)用有關(guān)理論和方法，指揮、控制醫(yī)院內(nèi)、外相關(guān)組織的協(xié)調(diào)活動。 醫(yī)院管理是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，在保障醫(yī)院正常執(zhí)業(yè)活動、確保醫(yī)療質(zhì)量與安全、促進(jìn)醫(yī)院良性發(fā)展上發(fā)揮著日益顯著的作用。業(yè)已證明，先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備彌補(bǔ)不了落后的管理，而先進(jìn)的管理卻能改變落后的技術(shù)。因此，努力建設(shè)適應(yīng)現(xiàn)代社會發(fā)展要求的醫(yī)院管理體制，建立起符合現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)要求的管理制度與科學(xué)方法，提高醫(yī)院管理水平，必須將醫(yī)院管理作為獨(dú)立學(xué)科加以發(fā)展。 [評價(jià)指標(biāo) ] (一 )依法執(zhí)業(yè) 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院是否嚴(yán)格遵守 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章。 2. 評價(jià)醫(yī)院國有資產(chǎn)管理情況 (是否自行處置、轉(zhuǎn)移、出租或變更用途等 )。 3．考核醫(yī)院能否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的規(guī)定依法執(zhí)業(yè)及年度校驗(yàn)，重點(diǎn)考核診療科目的許可情況。 4．考核醫(yī)院是否按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士管理辦法》等規(guī)定，執(zhí)行衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入管理。 4 (二 )醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和管理體制 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院組織設(shè)置是否合理、高效。 2．評價(jià)醫(yī)院實(shí)行院長任期目標(biāo)責(zé)任制情況。 3．評價(jià)醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃及其執(zhí)行情況。 4．評價(jià)院領(lǐng)導(dǎo)是否把主要精力從事醫(yī)院的管理工作。 5．評價(jià)科室的管理責(zé)任制的適宜性及落實(shí)情況。 6．考核職工對醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作的滿意度。 (三 )人力資源管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院人力資源配備是否滿足需要及其合理性 2. 評價(jià)醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)措施、繼續(xù)教育制度及其落實(shí)情況。 3．評價(jià)醫(yī)院專業(yè)技術(shù)人員是否具備相應(yīng)崗位的任職資格。 1 4．評價(jià)醫(yī)院部門負(fù)責(zé)人的資格、實(shí)際水平、能力和工作狀況。 5．評價(jià)醫(yī)院是否能定期對員工進(jìn)行“勞動保護(hù)”與“醫(yī)院感染”的教育與健康檢查。 (四 )醫(yī) 療與護(hù)理管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理部門負(fù)責(zé)人接受規(guī)范的管理和法律知識培訓(xùn)情況。 2．評價(jià)醫(yī)院落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》情況，重點(diǎn)是制定防范、處理醫(yī)療事故的預(yù)案，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生，減輕醫(yī)療事故的損害。 3．考核職能部門處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關(guān)系的能力。 4．考核醫(yī)務(wù)和護(hù)理部門處理醫(yī)務(wù)活動中對異常信息及時(shí)作出應(yīng)急反應(yīng)的能力。 5．考核醫(yī)務(wù)和護(hù)理管理部門的醫(yī)療質(zhì)量與病人安全管理工作方案的貫徹落實(shí)狀況。 (五 )教學(xué)與科研管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院教學(xué)組織管 理制度、教學(xué)設(shè)備設(shè)施水平和實(shí)際工作情況。 2．考核醫(yī)院科研與教育組織管理制度及其落實(shí)情況。 (六 )信息管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院管理信息系統(tǒng)發(fā)展規(guī)劃，重點(diǎn)是能否滿足醫(yī)院管理和相關(guān)部門對信息的需求。 2．評價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)是否符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。 3．評價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)是否符合醫(yī)院現(xiàn)代化管理的要求，推動醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)與提高，規(guī)范工作流程，維護(hù)病人權(quán)利，確保病人醫(yī)療安全。 4．評價(jià)醫(yī)院信息系統(tǒng)運(yùn)行規(guī)章制度、操作規(guī)程、應(yīng)急方案落實(shí)情況。 5 (七 )財(cái)務(wù)管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 《會計(jì)法》、《醫(yī)院會計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的情況。 2．評價(jià)醫(yī)院實(shí)行成本核算工作的情況。 。 4．考核醫(yī)院評審前二年的“財(cái)務(wù)年報(bào)”是否經(jīng)過會計(jì)師事務(wù)所或上級審計(jì)部門的審核，財(cái)務(wù)管理是否符合財(cái)務(wù)規(guī)范的要求。 5．考核醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格公示、醫(yī)藥費(fèi)用查詢和出院清單制等措施的落實(shí)情況。 (八 )設(shè)備及后勤保障管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院大型設(shè)備購置適宜性、可行性的論證及配置許可情況。 2．評價(jià)醫(yī)院對大中型醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行成本分析的現(xiàn)狀。 3．評價(jià)后勤安全、保障制度主動為臨床服務(wù)的完 備性及其執(zhí)行情況。 4．考核醫(yī)療器械、設(shè)備與其它設(shè)施維修保障服務(wù)的狀況。 5．考核醫(yī)院為方便臨床護(hù)理工作，提供物流配送服務(wù)情況。 6．考核臨床、醫(yī)技、病人及其他相關(guān)部門對后勤保障工作的滿意度。 (九 )災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)發(fā)生院內(nèi)災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的應(yīng)急對策及預(yù)案。 2．評價(jià)發(fā)生區(qū)域性災(zāi)害與突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)的應(yīng)急對策及預(yù)案。 3．考核醫(yī)院實(shí)施應(yīng)急管理效果評估的情況。 二、質(zhì)量管理與改進(jìn) [概述 ] 質(zhì)量管理與改進(jìn)是在質(zhì)量方面指揮和控制組織的協(xié)調(diào)活動。 堅(jiān)持質(zhì)量為本是 醫(yī)院工作永恒的主題，加強(qiáng)質(zhì)量管理與改進(jìn)是為患者提供良好的醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)環(huán)境的根本保障。質(zhì)量管理與改進(jìn)的主要內(nèi)容包括： 1．設(shè)計(jì)管理程序； 2．監(jiān)測管理過程； 3．分析相關(guān)資料； 4．持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。 質(zhì)量管理與改進(jìn)涉及到醫(yī)院工作的方方面面，必須引起管理者與全體員工高度重視，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)測、分析與改進(jìn)，需要醫(yī)院各部門及員工的合作與協(xié)調(diào)，其管理過程必須統(tǒng)籌安排。 6 本標(biāo)準(zhǔn)著重闡述質(zhì)量管理與改進(jìn)的全過程活動，其作用與效果，體現(xiàn)在如下幾個方面： 1．建立良好的醫(yī)院質(zhì)量管理與改進(jìn)體系； 2. 確立清晰的質(zhì)量管理與改進(jìn)的優(yōu)先原則與次序； 3．提升全體職工質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和能力； 4．保障較佳的質(zhì)量管理與改進(jìn)運(yùn)行狀態(tài)。 [評價(jià)指標(biāo) ] (一 )建立健全醫(yī)院、科室二級質(zhì)量管理與改進(jìn)的組織體系 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．評價(jià)醫(yī)院質(zhì)量管理體系、機(jī)構(gòu)設(shè)置是否滿足質(zhì)量管理與改進(jìn)的需要。 2．評價(jià)醫(yī)院必備的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織 (如：醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會 )工作開展情況。 3．考核醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門工作開展情況及評審前 12 個月內(nèi)的相關(guān)資料。 4．考 核相關(guān)負(fù)責(zé)人及責(zé)任人履行質(zhì)量管理與改進(jìn)職責(zé)的情況。 (二 )實(shí)施全過程質(zhì)量管理與改進(jìn) 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．考核質(zhì)量管理與改進(jìn)文字方案與實(shí)施狀況是否相一致。 2．考核質(zhì)量管理與改進(jìn)核心制度落實(shí)情況，重點(diǎn)是依據(jù)制度來評價(jià)、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)的落實(shí)程度，以及對所發(fā)現(xiàn)問題解決的反應(yīng)性。 3．考核對質(zhì)量關(guān)鍵過程的流程管理，以及應(yīng)急與優(yōu)先方案實(shí)施情況 (關(guān)鍵過程主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等 )。 4．考核《臨床診療常規(guī)》、《醫(yī)療護(hù)理操作常規(guī)》實(shí)施情況。 5．考核院內(nèi)緊急意外事件 (主要 是指心臟驟停、猝死、意外損傷 )的應(yīng)急預(yù)案與措施。 6．考核質(zhì)量監(jiān)控內(nèi)容全面、有效，有監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析，并能促進(jìn)質(zhì)量改進(jìn)。 (三 )加強(qiáng)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的準(zhǔn)入管理 考核與評價(jià)要點(diǎn) 1．考核新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開展是否符合國家有關(guān)法律、法規(guī)要求。 2．考核醫(yī)院對新技術(shù)、新業(yè)務(wù)準(zhǔn)入管理制度的落實(shí)情況。 3．考核是否設(shè)專門審查的組織 (醫(yī)學(xué)倫理委員會或質(zhì)量安全管理委員會或醫(yī)務(wù)處 )，以及所開展工作的文字記錄。 4．考核是否具有與開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員及其實(shí)際技術(shù)能力、是否配置了相適應(yīng)的設(shè)備與設(shè)施，以及確保病人安全的 應(yīng)急預(yù)案的文字記錄。 5．考核開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)過程中，病人的知情、同意的相關(guān)文字記錄。 6，考核對新成員及外來短期工作人員的技術(shù)準(zhǔn)入管理。 (四 )臨床科室診療質(zhì)量、安全管理與持續(xù)改進(jìn)的考核要點(diǎn) 7 診療 (藥物、手術(shù)、康復(fù) )計(jì)劃 (方案 )的確立 考核與評價(jià)要點(diǎn) (1)考核住院決定的適宜性。 (2)考核住院診療計(jì)劃的適宜性。 (3)考核臨床檢查的適宜性。 臨床藥物治療 考核與評價(jià)要點(diǎn) (1)評