【正文】 血液透析的臨床應(yīng)用 廣州市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 秦 曙 光 ★ 血液透析歷史、概念、原理與組成 ★ 血液透析的適應(yīng)證與禁忌證 ★ 血液透析基本技術(shù)與新技術(shù)進(jìn)步 ★ 血液透析常見并發(fā)癥 ★ 血液透析病人的護(hù)理 ★ 我院血液透析的發(fā)展現(xiàn)狀 血液透析的歷史 ? 19世紀(jì) Thomas首先提出“透析”的概念 ? 1912年 Jone Abel活體動(dòng)物彌散試驗(yàn) ? 1913年 Jone Abel用火棉膠制成管狀透析器，命名為人工腎，為兔作血液透析 ? 1925年 Haas首次將血液透析用于人體 ? 20世紀(jì) 30年代完成肝素提純 ? 1937年 Kolff發(fā)明賽璐玢透析膜 血液透析的歷史 ? 20世紀(jì) 30年代后期 Kolff發(fā)明第一臺(tái)轉(zhuǎn)鼓式人工腎 ? 1945年 Kolff第一次由人工腎成功救 ARF ? 1946年發(fā)明蟠管型人工腎 ? 1960年發(fā)明平板型透析器 ? 1966年 Brescia用手術(shù)法建立動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 ? 1967年發(fā)明空心纖維透析器 ? 20世紀(jì) 80年代，計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)步，血液透析邁入新時(shí)代 現(xiàn)代血液透析機(jī) 現(xiàn)代血液透析 舒適 安全 血液透析是如何進(jìn)行的？ 含有廢物的血液進(jìn)入透析器 透析器 經(jīng)過凈化的血 液輸回身體里 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 血液透析的概念 血液透析就是利用半透膜原理 ，讓患者血液與透析液同時(shí)流過透析膜兩側(cè) ， 借助膜兩側(cè)濃度差及壓力差 ， 通過彌散 、 對(duì)流及吸附清除毒素 ， 通過超濾清除水 ， 同時(shí)糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂的過程 。 血液透析的原理 溶質(zhì)清除 彌散 對(duì)流 吸附 水清除 超濾 滲透 溶質(zhì)清除原理 彌散： 半透膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度差，使溶質(zhì)從濃度高的一側(cè)向濃度低的一側(cè)作跨膜移動(dòng)。 Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area. Diffusion Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area. 彌 散 溶質(zhì)清除原理 對(duì)流： 半透過膜兩側(cè)的壓力差使血中毒素隨著水的跨膜移動(dòng)而移動(dòng)。 Convection: The movement of solutes with a waterflow, “solvent drag”, ., the movement of membranepermeable solutes with ultrafiltered water. Solute Removal by Convection 溶質(zhì)清除原理 吸附： 在血液透析過程中，血中的某些蛋白質(zhì)、毒物和藥物等被選擇性吸附于透析膜表面，從而使這些物質(zhì)被清除。 Adsorption: molecular adherence to the surface or interior of the membrane. Adsorption 水的清除 超濾 ： 水在壓力差作用下作跨膜運(yùn)動(dòng)。 正壓 負(fù)壓 Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient. 超 濾 Blood In Blood Out to waste (from patient) (to patient) HIGH PRESS LOW PRESS Fluid Volume Reduction Ultrafiltration 血液透析原理模式圖 透析膜 動(dòng)脈端 靜脈端 透析膜 透 析 液 透 析 液 血液 血液透析系統(tǒng)組成 透 析 器 透析液配置供給系統(tǒng) 水 處 理 系 統(tǒng) 體外循環(huán)系統(tǒng) 以及監(jiān)測系統(tǒng) 透 析 器 A端 V端 輸液 加溫 血泵 平衡泵 負(fù)壓泵 水處理 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 血液透析模式圖 血液透析模式圖 血液透析系統(tǒng)組成 水處理系統(tǒng) ? 去掉自來水中的微粒、細(xì)菌、微生物及其產(chǎn)物，提供高純度的反滲水供透析使用 。 水處理系統(tǒng) 砂濾 除鐵 軟化 吸附 反滲透 反滲透 透 析 器 水處理 透析液配置供給系統(tǒng) 血流量表 動(dòng)脈壓表 肝素泵 加溫 比例泵 平衡泵 透析液流量表 空氣探測器 體外循環(huán)系統(tǒng) 靜脈夾 靜脈壓表 血液透析系統(tǒng)組成 透析器 （人工腎） ? 透析過程中血液與透析液在透析器反向流動(dòng)，使溶質(zhì)與水得到最大效能的轉(zhuǎn)運(yùn)，是透析機(jī)的主要組成部分。 空心纖維透析器 血 液 透析液 空心纖維 透析器 理想透析膜應(yīng)具備下述條件： 對(duì)溶質(zhì)具有高清除率，對(duì)水具有適當(dāng)超濾率 有良好的生物相容性 不允許 35000d的物質(zhì)通過，如血中蛋白質(zhì)、紅細(xì)胞、透析液中的細(xì)菌和病毒等 無毒、無抗原性、無補(bǔ)體激活、無致熱源 無特異吸附 耐壓強(qiáng)度達(dá) （ 500mmHg） 能耐蒸汽消毒或消毒劑浸泡 透析器的封裝材料不含亞甲基二苯胺，不釋放環(huán)氧乙烷 常用透析器的種類 ? 銅仿膜 ? 醋酸纖維膜 ? 聚丙烯腈膜 ? 聚甲基丙烯酸甲酯膜 ? 聚砜膜 臨時(shí)性 – 直接穿刺法：足背動(dòng)脈、橈動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股靜脈、大隱靜脈、肘正中靜脈等 – 深靜脈置管：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈 永久性血管通路 ?動(dòng)靜脈外瘺 ?動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 ?永久性右心導(dǎo)管 血液透析的血管通路 最常用的臨時(shí)血管通路 深靜脈置管 一、使用指征：理由 二、并發(fā)癥：出血、氣胸、血栓、狹窄、血流不足、回血障礙、導(dǎo)管破裂、導(dǎo)管相關(guān)性感染等 深靜脈置管的特點(diǎn) 置管部位 優(yōu) 點(diǎn) 缺 點(diǎn) 頸內(nèi)靜脈 留置時(shí)間長 不易固定