【正文】 蛛網(wǎng)膜下腔出血 （ subarachnoid hemorrhage,SAH） 定義 ? 指腦表面血管破裂后大量血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔 ,稱原發(fā)性 (自發(fā)性 )蛛網(wǎng)膜下腔出血 ? 腦實(shí)質(zhì)出血破入蛛網(wǎng)膜下腔稱繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 占腦卒中 10％ CT圖示 SAH 動(dòng)脈瘤破裂致 SAH 病因及發(fā)病 機(jī)制 ? 動(dòng)脈瘤 (50%80%)最常見(jiàn) 先天發(fā)育 +后天因素 (BP等 ) Willis環(huán)前部多 ,10mm易破裂出血 ? 腦血管畸形 ,占第二位 ? 發(fā)育缺陷 :Moyamoya??；高血壓動(dòng)脈硬化性梭形動(dòng)脈瘤； 左 VA瘤 右 ACA瘤 病理及病理生理 ? 血液入蛛網(wǎng)膜下腔， CSF染血， 部分及全腦呈紫紅色 ，RBC沉積于腦溝腦池使其染色更深； ? 隨病程延長(zhǎng)， RBC溶解釋放含鐵血黃素， 腦膜及腦皮質(zhì)呈 鐵銹色 ，出現(xiàn)局部粘連 背側(cè)面 腹側(cè)面 【 病因 】 病因 頻度 （ %） CT顯示出血的部位 特征性表現(xiàn) ? 動(dòng)脈瘤破裂 85 腦溝腦裂 ? 非動(dòng)脈瘤性中腦周圍出血 10 基底池 CT示出血 ? 不常見(jiàn)病因 5 ? 動(dòng)脈夾層分離 （ 透壁性 ） 基底池 發(fā)病前有頸部外傷或疼痛 ? 后組腦神經(jīng)麻痹 /小腦 * ? 腦動(dòng)靜脈畸形 腦表面 CT?？梢?jiàn)血管性病變 ? 硬膜動(dòng)靜脈瘺 基底池 有顱骨骨折史 ? 脊髓周圍血管性病變 基底池 下頸部或背部疼痛 、 放射 痛或脊髓功能缺損 ? 膿毒性動(dòng)脈瘤 通常位于表面 病史 ， 發(fā)病前發(fā)熱或不適 ? 垂體卒中 常無(wú) 視神經(jīng)或動(dòng)眼神經(jīng)功能 缺損 ， ? 濫用可卡因 基底池或腦表面 病史 ? 外傷 （ 無(wú)挫傷 ） 基底池或腦表面 病史 ? 原因不明 (一 ） 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 以動(dòng)脈瘤的位置分為 ：頸內(nèi) A系占 90%， 椎基 A系占 10%。 顱內(nèi)多發(fā)性動(dòng)脈瘤約占 20%， 以兩個(gè)多見(jiàn) ， 亦有三個(gè)以上者 。 動(dòng)脈瘤破裂的 危險(xiǎn)因素 ： ? 年齡偏大 ? 動(dòng)脈瘤的大小和部位 ? 既往發(fā)生過(guò)由于動(dòng)脈瘤導(dǎo)致的 SAH（ 危險(xiǎn)因素增加 11倍 ） ? 動(dòng)脈瘤家族史 ? 高血壓 ? 吸煙 （ 增加 11倍 ） ? 中到大量飲酒 ? 使用可卡因 ? 身材瘦長(zhǎng) ? 懷孕 （ 20%以上在懷孕和產(chǎn)后的早期破裂 ） （ 二 ） 非動(dòng)脈瘤性出血 ? 發(fā)生于 20歲以上 ， 多在 60~70歲時(shí)發(fā)病 。 ? 1/3的患者癥狀出現(xiàn)前有大強(qiáng)度的活動(dòng)。 ? 臨床： 頭痛發(fā)作較 A瘤性出血更常呈漸進(jìn)性（數(shù)分而不是數(shù)秒）， 意識(shí)喪失和局灶性癥狀少見(jiàn) ，但僅是短暫性的。約1/3的患者有短暫性遺忘。 起病時(shí)癲癇發(fā)作可以排除此診斷。 ? CT： 漏出的血液局限于中腦周圍的腦池內(nèi)，出血的中心緊鄰中腦前方。出血不會(huì)蔓延到大腦外側(cè)裂或大腦縱裂前部。側(cè)腦室后角也可沉積一些血液， 但明顯的腦室內(nèi)出血或出血蔓延至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)則提示 動(dòng)脈瘤性出血 ，應(yīng)排除這種特殊情況。 ? 預(yù)后 良好，恢復(fù)期短。 【 臨床表現(xiàn) 】 發(fā)病前多有明顯 誘因 ：如劇烈運(yùn)動(dòng) 、過(guò)勞 、 激動(dòng) 、 排便 、 咳嗽 、 飲酒等；少數(shù)可在安靜狀態(tài)下發(fā)病 （ 12%34%） 。 20%50%確診為 SAH前 ndnw有明顯的或非尋常的嚴(yán)重頭痛 預(yù)警性頭痛 ， 其特點(diǎn)： ? 頭痛可在任何部位 ， 可單側(cè)也可雙側(cè) 。 ? 約 50%發(fā)生在大量 SAH之前 ? 通常突然起病 ， ? 通常存在 1天或 2天 ， 但也可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)或 2周不等 。 ? 70%出現(xiàn)伴隨癥狀和體征 大約 30%病例有惡心和嘔吐； 30%患者有頸部疼痛和僵硬； 15%有視覺(jué)改變 ， 如視物模糊或雙影； 20%的有運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙； 疲乏 、 眩暈或意識(shí)喪失各 20%。 ? 約 50%患者會(huì)看醫(yī)生 ， 但常被誤診 。 3. SAH的典型臨床表現(xiàn) 90%存在頭痛； 經(jīng)典的頭痛：突然 、 劇烈和持續(xù)性 ， 經(jīng)常伴有惡心 、 嘔吐 、 腦膜刺激征 ， 局灶神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失； 爆炸樣頭痛 ： “ 一生中最劇烈的頭痛 ” ； 12%感覺(jué)到破裂； 8%頭痛從輕度逐漸加重 ， 92%一發(fā)病即非常劇烈； 可發(fā)生在任何部位 ， 可單側(cè)或雙側(cè)； 75%表現(xiàn)頭痛 、 惡心和嘔吐； 66%突然發(fā)生頭痛伴有意識(shí)喪失或局灶缺損； 50%無(wú)或僅有輕度頭痛和輕度腦膜刺激征或中度至重度頭痛不伴神經(jīng)功能缺損或顱神經(jīng)麻痹； 75%在 SAH最初 24h和第 4d有頸強(qiáng)直 （ 74%、 85%、 83%、 75%） ； 在最初 24h： 40%意識(shí)清楚 ， 67%言語(yǔ)流利 ， 69%運(yùn)動(dòng)功能正常； 50%的表現(xiàn)與腦膜炎相似：頭痛 、 頸項(xiàng)強(qiáng)直 、 惡心 、 嘔吐 、 畏光和低熱； 33%以上患者存在短暫的意識(shí)喪失 。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 CT 是確診 SAH的首選檢查 。 尚可提供以下信息： 1） 出血量和病情的嚴(yán)重程度 Fisher據(jù) SAH的嚴(yán)重程度及積血部位分級(jí)： Ⅰ 級(jí)：未發(fā)現(xiàn)血液 。 Ⅱ 級(jí)：血液層厚＜ 1mm， 遍及整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔 。 Ⅲ 級(jí)：出血層厚度＞ 1mm。 Ⅳ 級(jí)：位腦實(shí)質(zhì)血腫或腦室積血 。 2） 推測(cè)出血源 ① 前半球間裂大量積血或側(cè)腦室出血可能是前交通動(dòng)脈瘤； ② 一側(cè)視交叉池出血提示頸內(nèi)動(dòng)脈瘤 后交通動(dòng)脈瘤； ③ 外側(cè)裂最外側(cè)出血大多是大腦中動(dòng)脈瘤； ④ 第四腦室出血提示小腦后下動(dòng)脈與椎動(dòng)脈接合處動(dòng)脈瘤 。 此外 ，有時(shí) CT還可發(fā)現(xiàn)多個(gè)出血源 。 3） 可證實(shí)緊急處理的合并癥 如急性腦積水或腦內(nèi)血腫等 。 4） CT還有助于區(qū)分原發(fā)性 SAH和腦外傷 外傷性 SAH的血液通常局限于腦凸面的淺溝內(nèi) ， 且鄰近骨折或腦挫傷處 。 CT檢查也有一定的 局限性 ，這是造成 SAH臨床誤診的原因之一。 1） CT檢查距發(fā)病時(shí)間越長(zhǎng)，敏感性越低或不能檢出；CT掃描越早，陽(yáng)性率越高 。 Adams研究： 1d 95%， 2d 90%， 5d 80%， 7d 50%。 國(guó)際合作研究： 1d 86％， 2d 76%， 5d 58%。 2） 少量出血可因 CT層面范圍偏差出現(xiàn)假陰性； 即使是在出血后 12 h內(nèi)行 CT檢查，采用先進(jìn)的 CT機(jī)，SAH患者仍有約 2%的 陰性率 。 Hct 小于 30%可出現(xiàn)陰性。 CT顯示出血密度高低有 Hb決定， Hb小于100g/L可表現(xiàn)為等密度。一般認(rèn)為 CSF細(xì)胞總數(shù)達(dá) 2022個(gè)以上者， CT掃描呈高密度影，出血 2周以上者高密度影消失 。 3） 技術(shù)因素，如掃描層厚和移動(dòng)偽影等； 4） 存在廣泛的腦水腫時(shí)，無(wú)論是否