【正文】 早期乳腺癌內(nèi)分泌治療 的一些進展 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院乳腺內(nèi)分泌外科 王 水 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy ? 乳腺癌：一種全身性疾病 ? 治療：綜合性 —— 規(guī)范化：循證醫(yī)學 —— 個體化： target amp。 tailor Early Breast Cancer: Endocrine Therapy 2022年 St Gallen 共識 HER2/neu基因過表達 HER2低表達 HER2過表達 內(nèi)分泌應答 高應答 應答不完全 無應答 高應答 應答不完全 無應答 絕經(jīng)狀況 前 后 前 后 前和后 前 后 前 后 前和后 低危 淋巴結(jié)陰性且具有以下所有特征： pT≤2cm , Grade 1，無血管侵襲， HER2()， ER和 /或 PR表達，年齡 ≥35歲 E E E E 中危 淋巴結(jié)陰性且至少具有以下一個特征： pT 2cm, Grade 23，血管侵襲， HER2()，ER和 /或 PR陰性，年齡 35歲 E C?E E C?E C?E E C?E E C C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C +Tr 13個淋巴結(jié)陽性且 ER和 /或PR表達和 HER2() E C?E E C?E C?E E C?E E C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C +Tr 高危 13個淋巴結(jié)陽性且 ER和 PR陰性或 HER2(+) C C +Tr C +Tr C +Tr C +Tr C +Tr 4個淋巴結(jié)陽性 C?E C?E C?E C?E C C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C?E +Tr C +Tr Early Breast Cancer: Endocrine Therapy 乳腺癌內(nèi)分泌治療的 三 個重要標志 ? 雙卵巢切除去勢術(shù) ? 他莫昔芬標準地位的確立 ? 第三代芳香化酶抑制劑 挑戰(zhàn) 他莫昔芬標準地位 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy 他莫昔芬治療乳腺癌的標準地位 EBCTCG. Lancet 2022 復發(fā)率 (%) 復發(fā) 時間（年） 乳腺癌死亡率 60 15年受益率 % (SE ) 時序檢驗 2p 乳腺癌死亡率 (%) 50 40 30 20 10 0 服用他莫昔芬約 5年% 安慰劑% 0 5 10 15 時間（年） 60 50 40 30 20 10 0 15年獲益 % (SE ) 時序檢驗 2p 服用 他莫昔芬 約 5年% 安慰劑% 0 5 10 15 SE, 為標準誤差 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy 芳香化酶抑制劑 他莫昔芬先治療 2－ 3年 初始輔助治療試驗 換藥治療試驗 延續(xù)輔助治療試驗 他莫昔芬 芳香化酶抑制劑 他莫昔芬 芳香化酶抑制劑 他莫昔芬 初始和序貫治療試驗 他莫昔芬 他莫昔芬 芳香化酶抑制劑 芳香化酶抑制劑 0 5 時間（年） 芳香化酶抑制劑 隨機分組 安慰劑 他莫昔芬先治療 5年 隨機分組 隨機分組 隨機分組 AIs挑戰(zhàn)他莫昔芬標準地位 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy AIs Upfront目前結(jié)論 ? ATAC－ 100和 BIG198：阿那曲唑和來曲唑有效性（在 DFS、 TTR、 TTDR及 CLBC等方面）優(yōu)于他莫昔芬，但在 OS方面尚無顯著統(tǒng)計學意義 ? 毒副反應各有不同。應根據(jù)病人個體情況進行選擇 ? 對于低危至中?；颊?，絕對收益偏小。有些病人如存在骨代謝、婦科等問題，可考慮應用他莫昔芬 Smith IE. SABCS, 2022 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy AIs Switch目前結(jié)論 ? IES031：依西美坦 Switch方案顯著提高 DFS和 OS；薈萃分析顯示阿那曲唑 Switch方案能提高 DFS和 OS ? Switch方案具有良好的安全性 ? 對低危至中危患者， Switch方案是較好的選擇 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy Switch方案顯示良好的安全性 ? IES研究：依西美坦 Switch方案能顯著降低血栓栓塞事件的風險，其他心血管不良事件的發(fā)生率無顯著差異 ? 嚴重婦科事件發(fā)生率顯著降低 ? 逆轉(zhuǎn)他莫昔芬引起的子宮內(nèi)膜增厚 – 原用他莫昔芬治療子宮內(nèi)膜增厚 (5mm)的患者，改用依西美坦治療后，其中 50％的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)檎? ? 可顯著延長骨折的出現(xiàn) Coombes et al. J Clin Oncol. 2022。24(18S):933s. Abstract LBA527 The Intergroup Exemestane Study (IES) group. Lancet. 2022 Feb 17。369(9561):55970. Early Breast Cancer: Endocrine Therapy AIs Extended目前結(jié)論 ? MA1 B3 ABCSG 6a等研究： Extended方案能顯著降低患者復發(fā)風險 ? Extended方案顯示良好的安全性 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy 2022年 St Gallen 共識 絕經(jīng)后患者芳香化酶抑制劑的應用策略 ? 委員會傾向于 Switch方案，即他莫昔芬治療 23年后換用 AIs，少數(shù)人同時支持起始就使用 AIs，幾乎沒有人傾向于他莫昔芬治療 5年后換用 AIs的策略 ? 對于已經(jīng)完成 5年他莫昔芬治療的病人，大部分委員支持在淋巴結(jié)陽性的病人中再用一段時間的 AIs ? 對于高危病人或 HER2陽性的病人，更多接受起始使用 AIs ? 有過半的委員也支持對于接受 SSRI類抗抑郁藥的病人起始使用AIs Early Breast Cancer: Endocrine Therapy AI的安全性特征與 TAM不同 ? 他莫昔芬： －血栓栓塞 －子宮內(nèi)膜問題、陰道出血 /排液等婦科事件 ? 芳香化酶抑制劑： – 肌肉關(guān)節(jié)癥狀 – BMD 降低，骨質(zhì)疏松 – AI對心血管系統(tǒng)和血脂代謝的影響 Early Breast Cancer: Endocrine Therapy 目前仍然存在的問題 ? 臨床上如何判斷真絕經(jīng)？ ? Upfront、 Switch或 Extended方案的合理選擇？ ? 內(nèi)分泌藥物的合理選擇？ ? 內(nèi)分泌藥物的安全性問題？如何介入？ ? 如何確定內(nèi)分泌治療的有效性？ ? 延長治療時間、增加治療劑量、輔助其它藥物能否提高療效和安全性？ Early Breast Cancer: Endocrine Therapy ATLAS: Is There Benefit to Longer Tamoxifen (5+ Years) Therapy? ? 5 years of tamoxifen therapy in patients with ERpositive breast cancer – Reduces annual recurrence rate through first decade – Risk of recurrence persists, leading to questions of possible benefit to longer therapy ? Previous NSABP B14 randomized extension trial showed no additional benefit beyond 5 years[1] – Study may have been underpowered ? Current ATLAS trial[2] – Larger study of