侵襲性曲霉病的診治思考曾軍(已修改)
2025-06-07 02:47 本頁面
【正文】 侵襲性曲霉病的診斷和治療進(jìn)展 廣州醫(yī)科大學(xué) 廣州第一人民醫(yī)院呼吸科 曾 軍 侵襲性曲霉病的診斷 臨床醫(yī)生最困擾的問題： 這個病人是否是 IA？ 能確診嗎？確診就好辦 懷疑時則十分棘手 IA的診斷 IA確診 組織活檢 無菌部位的組織和液體的培養(yǎng) 存在的問題： 血小板減少患者獲取組織的風(fēng)險 需要高濃度氧療的患者 確診的風(fēng)險、時間等，臨床的確診的病例很少， 10% 如果無法確診 IA，下一步怎么辦？ 臨床診斷 ?宿主因素 ?臨床特征 ?微生物的蛛絲馬跡 IA的宿主因素 IA的宿主因素 高危人群 慢性肉芽腫性疾病 異基因 HSCT伴 GVHD 肺或心臟移植 AML/MDS（特別是誘導(dǎo)化療和復(fù)發(fā)） IA的宿主因素 中危人群 異基因 HSCT無 GVHD 小腸移植 肝臟移植 心臟移植 ALL AML（鞏固階段） CLL MDS IA的宿主因素 低危人群 多發(fā)性骨髓瘤 COPD急性加重 AIDS 非何杰金淋巴瘤 自體 HSCT 腎臟疾病 實體瘤 自身免疫疾病 ICU患者 IFI収病增加的原因 9 ?病情重及復(fù)雜 ?腫瘤放化療 /HIV感染 ?入侵性監(jiān)測不治療廣泛應(yīng)用 ?廣譜抗菌藥物的應(yīng)用 ?常見的基礎(chǔ)疾病如 糖尿病、 COPD、腫瘤、臟器功能衰竭等 ?糖皮質(zhì)激素不克疫抑制劑廣泛應(yīng)用 ?器官移植等 Guo FM et al. J Antimicrob Chemother 2022。68:1660 危重癥患者 IFI危險因素 10 高危 粒缺 500 血液惡性腫瘤 異基因 HSCT 肺移植無預(yù)防用藥 GarnachoMontero J et al. Rev Esp Quimioter 2022。26:173 11 危重癥患者 IFI危險因素 中危患者 住 ICU前有長時間激素治療 自體 HSCT COPD尤其 ICS治療中 肝硬化 實體器官腫瘤 HIV感染 肺移植有預(yù)防用藥 全身克疫抑制劑治療 GarnachoMontero J et al. Rev Esp Quimioter 2022。26:173 12 危重癥患者 IFI危險因素 低危患者 嚴(yán)重?zé)齻? SOT 激素治療 7天 長時間住 ICU（ 21d） 營養(yǎng)丌良 心臟術(shù)后 溺水 MODS（克疫麻痹狀態(tài)） 流感（ H1N1） GarnachoMontero J et al. Rev Esp Quimioter 2022。26:173 COPD曲霉収病情況 13 2022 2022 2022 7/1000 住院 COPD 13/1000 住院 COPD 住院 COPD GarnachoMontero J et al. Rev Esp Quimioter 2022。26:173 ICU患者 IPA的危險因素 14 ?COPD患者長期使用激素 ?高劑量全身激素 3周 （如換算強的松龍劑量 20mg/d） ?慢性腎功能衰竭行 RRT ?肝硬化 /急性肝功能衰竭 ?溺水 ?糖尿病 Trof RJ et al. Intensive Care Med 2022。33:1694 如果無法確診 IA，下一步怎么辦？ 臨床診斷 ?宿主因素 ?臨床特征（缺乏） ?微生物的蛛絲馬跡 IA臨床表現(xiàn) 感染部位 克疫狀態(tài) 決定 IA臨床表現(xiàn) 過敏性曲霉病 非侵襲性 半侵襲性 侵襲性曲霉病 侵襲性肺曲霉病 常發(fā)生與 HSCT粒缺患者 1021天后 目前流行病顯示： IPA診斷時有粒缺患者 1/3 臨床特點：咳嗽、發(fā)熱、胸痛或胸膜痛、呼吸困難和咯血 粒缺患者癥狀可能更輕，炎癥反應(yīng)缺乏 粒缺者可無發(fā)熱，突出表現(xiàn)可為咯血、胸膜疼痛等 如果無法確診 IA，下一步怎么辦？ 臨床診斷 ?宿主因素 ?臨床特征（缺乏） ?微生物的蛛絲馬跡（重要） 尋找曲霉的蛛絲馬跡 非培養(yǎng)方法 GM G試驗（非特異性，篩選） PCR 即時檢測 GM MLST（ 多位點序列分型） 影像學(xué)改發(fā) IA微生物的診斷 20 基亍培養(yǎng) 基亍非培養(yǎng) Guinea J et al. Mycopathologia 2022。178:403 曲霉血培養(yǎng)臨床意義評價 21 臨床價值丌大 侵襲性肺曲霉病罕有血行播散 曲霉血癥少見、持續(xù)時間短暫 血培養(yǎng)敏感性低 血培養(yǎng)陰性丌能排除 IA Guinea J et al. Mycopathologia 2022。178:403 呼吸道曲霉培養(yǎng)臨床意義 22 臨床懷疑 IA，培養(yǎng)陽性 識別何種曲霉 抗真菌藥物敏感性 存在問題 敏感率低， 5060%（確診 IA患者中） 培養(yǎng)時間長，對治療幫助不大 特異性低 陽性預(yù)測值 PPV 12%（非選擇患者） COPD 22%感染可能性 ICU 50%感染 培養(yǎng)陽性結(jié)果一定要結(jié)合臨床 Guinea J et al. Mycopathologia 2022。178:403 血清 GM試驗 23 標(biāo)本來源 血清或全血 檢測內(nèi)容 曲霉細(xì)胞壁半乳甘露聚糖，反映曲霉生長 早期診斷 早亍影像和臨床癥狀 1周 檢測方法 Platelia微孔板雙抗體夾心法，小鼠單兊隆抗體 EBA2 折點要求
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