【正文】 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法和程序 劉 平 20220910 生命科學(xué)的思維模式在發(fā)生變化 ? 自古以來(lái)，對(duì)“天、地、人”有還原論和整體觀兩類不同的認(rèn)識(shí)方法。近 400多年來(lái)，現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)用“還原論”方法取得了巨大成功，其有效性已得到充分證實(shí)，但近年來(lái)現(xiàn)代科學(xué)開始系統(tǒng)研究復(fù)雜事物時(shí)，還原論方法的局限性也暴露出來(lái)，整體觀的重要性已經(jīng)開始被科學(xué)界重新認(rèn)識(shí)。 ? 生物醫(yī)學(xué)正在向生物 心理 社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，整體醫(yī)學(xué)已成為未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展的大趨勢(shì)，而思維方法論是影響其發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。 ? 中醫(yī)學(xué)是復(fù)雜性科學(xué) ，是以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，整體觀為主導(dǎo)思想，辨證論治為診療特點(diǎn)的醫(yī)學(xué)體系。辨證論治理論是中醫(yī)學(xué)的重要科學(xué)特征，證候分類是證候理論的臨床科學(xué)基礎(chǔ)。 《 中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要 》 對(duì) 醫(yī)學(xué) 發(fā)展趨勢(shì)作了如下的描述： ? 努力豐富和完善自身體系建設(shè)已成為醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要任務(wù) …… 東西方醫(yī)學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、相互融合的趨勢(shì)已經(jīng)出現(xiàn)；科學(xué)技術(shù)出現(xiàn)從分析向綜合回歸的發(fā)展趨勢(shì) ……科學(xué)技術(shù)出現(xiàn)了從分析向綜合、局部到整體、結(jié)構(gòu)到功能、靜態(tài)向動(dòng)態(tài)、簡(jiǎn)單向復(fù)雜的轉(zhuǎn)變。 ? 中醫(yī)藥是我國(guó)最具原始創(chuàng)新潛力的領(lǐng)域 作為我國(guó)最具原始創(chuàng)新潛力的領(lǐng)域，中醫(yī)藥系統(tǒng)性和復(fù)雜性等關(guān)鍵問(wèn)題的突破，將對(duì)生物醫(yī)學(xué)、生命科學(xué)乃至整個(gè)現(xiàn)代科學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生重大影響。 “概念時(shí)代 ? 與中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的機(jī)遇 ? “經(jīng)濟(jì)全球化、信息化網(wǎng)絡(luò)使世界變得平坦，發(fā)達(dá)國(guó)家正在由 ‘ 信息時(shí)代 ’ 邁進(jìn) ‘ 概念時(shí)代 ’ 。在全新思維中，以形象思維為基礎(chǔ)，崇尚 ‘ 高概念 ’ 、 ‘ 高感性 ’ ，提倡 ‘ 概念整合 ’ 及 ‘ 模式識(shí)別能力 ’ 。中醫(yī)對(duì)生命的理念所采用的術(shù)語(yǔ)（形、氣、神）與現(xiàn)代科學(xué)的 ‘ 物質(zhì)、信息、概念 ’ 融會(huì)相通。 ? ? ? 中國(guó)傳統(tǒng)的整體思維長(zhǎng)于綜合，中醫(yī)也以綜合為基本特點(diǎn)。盡管中國(guó)傳統(tǒng)綜合與今天綜合有相當(dāng)距離，但是，只要經(jīng)過(guò)努力是可以進(jìn)入高級(jí)綜合時(shí)代的，這是東方思維的巨大潛力所在。 ? （戴汝為 . 我國(guó)中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展的機(jī)遇 從發(fā)達(dá)國(guó)家邁向 ? 概念時(shí)代 ? 談起。世界科學(xué)技術(shù) 中醫(yī)藥現(xiàn)代化， 9(3):16）。 整體論思維方法 —— 繼承與發(fā)展中醫(yī)學(xué)的基本點(diǎn) ? 中國(guó)傳統(tǒng)文化深厚的生命力 ： 宇宙整體觀、社會(huì)和諧的人文主義精神、形象思維的大量運(yùn)用。 ? 形象思維： 宏觀的、整體性的，中國(guó)哲學(xué)具有不少特色的宏觀、整體性思想； ? 中國(guó)傳統(tǒng)思維中把形象（直感）思維概括為 “ 象、意、情 ” 的綜合體現(xiàn)，從整體而言，屬于辯證思維系統(tǒng)，或辯證思維占主導(dǎo)地位。 ? 辨證論治的意象說(shuō)與近代科學(xué)模式識(shí)別： 感官獲取信息，進(jìn)行模式識(shí)別，把器官感覺到的信息與存儲(chǔ)于大腦中的知識(shí)、醫(yī)理模式從整體上加以比較。進(jìn)行搜索與匹配并識(shí)別形象，而這種搜索與匹配的效率與情感密切相關(guān)。 意象思維是中醫(yī)學(xué)比較與分類的主要方法 整體的辯證思維是中醫(yī)抽象思維的主要形式 ? 中醫(yī)學(xué)思維方式的特征是辯證思維和意象思維。 象：外在的物象；意：主觀意識(shí)；思維的邏輯是由象而意，即由直觀到抽象。 ? 以直觀為基礎(chǔ)，直接觀察與理性認(rèn)識(shí)有機(jī)結(jié)合的思維方式。 ? 觀物取象：事物及其性質(zhì)總是一定的 “ 象 ” 。通過(guò)觀察而把握事物及其性質(zhì)的象，對(duì) “ 象 ” 進(jìn)行抽提與歸納，揭示由象所反映的事物及其本質(zhì)。 ? 立 “ 象 ” 是一個(gè)復(fù)雜的認(rèn)知過(guò)程，是多維（望聞問(wèn)切）的自下而上的綜合集成過(guò)程。著眼于事物的動(dòng)態(tài)之象，據(jù)象歸類，據(jù)象定類。 ? 抽象思維具有概念性、抽象性、邏輯性及語(yǔ)言符號(hào)特性。 ? 中醫(yī)的整體思維主要有聯(lián)系（網(wǎng)絡(luò)）思維、中和（平衡）思維及綜合（參合）思維。 ? 中醫(yī)的辯證思維的基本特征為對(duì)立（矛盾）思維與復(fù)雜動(dòng)態(tài)思維。 “以器官系統(tǒng)為中心 ? 課程模式的演變從另一側(cè)面預(yù)示著醫(yī)學(xué)思維方式的變化 ? “以器官系統(tǒng)為中心 ? 的課程模式是 1993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會(huì)議推薦的課程模式之一，該課程模式是以人體器官系統(tǒng)（實(shí)體本體論）為中心，根據(jù)臨床需要，綜合和重組醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)各學(xué)科知識(shí)，實(shí)現(xiàn)機(jī)能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、生理和病理、藥理等多種綜合，淡化了學(xué)科意識(shí)， 強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)和臨床課程之間的系統(tǒng)性和完整性，體現(xiàn)知識(shí)與能力、道德與情感的相互關(guān)系。 ? ? 以器官系統(tǒng)為中心 ? 醫(yī)學(xué)課程模式更符合 21世紀(jì)對(duì)醫(yī)學(xué)人才的要求。 ? 以器官系統(tǒng)為中心 ? 的課程模式有利于學(xué)生形成系統(tǒng)、連貫、完整的知識(shí)，有利于基礎(chǔ)與臨床之間的聯(lián)系，有利于培養(yǎng)學(xué)生的綜合能力。 ? 該課程模式的演變實(shí)際上預(yù)示著醫(yī)學(xué)思維方式的變化，面向臨床實(shí)際需求和問(wèn)題進(jìn)行醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的重構(gòu)。 《 內(nèi)經(jīng) 》 對(duì)肝藏象認(rèn)識(shí)： ? “ 肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血?dú)?，其色蒼，此為陰中之少陽(yáng)，通于春氣 ” ； ? “ 肝藏血，血舍魂 ” ； “ 肝受血而能視 ” ；“ 肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣 ” ； ? “ 諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝 ” ； ? “ 東方色青，入通于肝，開竅于目，藏精于肝，其病發(fā)驚駭，其味酸 ” ? …… 形成了機(jī)體內(nèi)外相應(yīng)的： 目 爪 筋 膽 肝 春 風(fēng) “ 氣、血、魂 ”的生理病理聯(lián)系等整體觀 理論的原創(chuàng)性特征 “象，謂所見于外，可閱者也 ” ； “ 象，形象也，藏居于內(nèi)，形見于外，診于外者，斯以知其內(nèi)。蓋有諸于內(nèi)，必形諸外 ” 如何進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中總結(jié)、歸納以藏象理論為核心的 “ 中醫(yī)整體觀 ” 表達(dá)規(guī)律？ 證候的主、客觀表征信息在一定程度上是以藏象理論為軸心的綜合病態(tài)表現(xiàn)，是藏象理論的臨床科學(xué)基礎(chǔ)！ 中醫(yī)臟象理論是以臟的功能為核心、是中國(guó)傳統(tǒng)意象思維，立足于關(guān)系本體論，基于臨床問(wèn)題進(jìn)行立象表意的結(jié)果，其表意側(cè)重于概念，更具整體性 。 臨床問(wèn)題是構(gòu)建中醫(yī)臟象理論的重要基礎(chǔ) ? 肝為 罷 (疲 )極 之本 ，以臨床問(wèn)題為核心的理論抽象， ? 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已在密切關(guān)注肝病的疲勞問(wèn)題。 ? 疲勞是 CHC患者的常見不適癥狀，其機(jī)制目前尚未闡明。 ? 研究人員對(duì) CHC患者的疲勞進(jìn)行分析，探討它與疾病活動(dòng)、靜息能量消耗（ REE）、循環(huán)瘦素水平及 TNFα之間的關(guān)系。 78例 CHC患者中， 38例稱疲勞是其疾病的最重或最初癥狀?；颊叩钠谠u(píng)分顯著高于對(duì)照者（ ； p），女性尤為顯著（ p=）。 ? 與對(duì)照者相比， CHC患者的瘦素顯著增多（ （ ）比 （ ）ng/ml； p）。 CHC患者中，疲勞評(píng)分與由脂肪含量修正的瘦素水平顯著相關(guān)（ r=， p=）。當(dāng)考慮疲勞的部位時(shí)，該相關(guān)性增加（ r=， p=）。而且 PBC患者也具有同樣的正相關(guān)關(guān)系（ r=， p=）。 據(jù)報(bào)道： 85%的 PBC患者主訴疲乏，約 50%的病人認(rèn)為疲乏是病情惡化的癥狀， 25%的患者因疲乏嚴(yán)重喪失日常生活能力；65%～ 85%的慢性膽汁淤積癥患者伴有疲乏 . ? 法國(guó)巴黎 Inserm Unit 370研究所的 Poupon博士等研究人員利用諾丁漢健康調(diào)查表（ NHP，一種普通量表），評(píng)價(jià)了 276例未經(jīng)選擇的 PBC患者與生活質(zhì)量 HRQOL相關(guān)的 6個(gè)主要領(lǐng)域。將患者的資料與性別和年齡相同的對(duì)照組進(jìn)行比較。檢測(cè) NHP評(píng)分與 PBC嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性。 ? 患者（ 86%為女性）平均年齡 62歲。多數(shù)患者采用 UDCA治療。 PBC患者的精力與對(duì)照者具有顯著性差異（分別為 ， P ），情緒反應(yīng)評(píng)分也較差（ 22比 ， P ），未發(fā)現(xiàn)其他差異。各維度的評(píng)分與肝臟生化檢查結(jié)果、組織學(xué)分期、疾病病程均無(wú)相關(guān)性。 ? 癥狀或體征中，疲勞是與維度評(píng)分最為相關(guān)的表現(xiàn)。 ? Poupon博士認(rèn)為， PBC患者的全部生活質(zhì)量低于對(duì)照人群，造成這一差異的主要原因是精力與情緒反應(yīng)評(píng)分降低，并均與疲勞有關(guān)。是對(duì)患者的生活方式和治療持續(xù)性影響最大的臨床因素。 中樞神經(jīng)原傳導(dǎo)對(duì)產(chǎn)生疲乏癥狀似起著關(guān)鍵作用 ? 疲乏的發(fā)病機(jī)理不明，在 PBC患者的一研究指出，這些患者肌電圖檢查正常，說(shuō)明疲乏不是來(lái)源于外周，可能源于中樞。 ? 最近動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的證據(jù)指出中樞神經(jīng)原傳導(dǎo)對(duì)發(fā)生疲乏可能起著關(guān)鍵作用。在以膽管結(jié)扎鼠作急性膽汁淤積癥的模型，提示在急性膽汁淤積癥存在下視丘 垂體 腎上腺軸的抑制作用。促皮質(zhì)素釋放因子（ CRF）的組織水平在膽汁淤積動(dòng)物的腦垂體低于假手術(shù)和對(duì)照組動(dòng)物。 ? 神經(jīng)介質(zhì)和細(xì)胞因子參與疲乏的發(fā)生，其中 5羥色胺、細(xì)胞因子IL1β和 TNFα認(rèn)為在膽汁淤積癥介導(dǎo)疲乏中起著一定的作用。 ? 然而迄今尚缺乏令人信服的資料。 “肝開竅于目 ? 理論的臨床基礎(chǔ) ? 病毒性肝炎患者眼部癥狀的出現(xiàn)率達(dá) %,其中視疲勞占%%,視力模糊占 %%；有眼部體征者占%，其中角膜知覺減退為 %%，球結(jié)膜血管擴(kuò)張迂曲為 %%，視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張為 %%，生理盲點(diǎn)擴(kuò)大占 %%，暗適應(yīng)下降占 %%，有眼壓下降的占 %。 ? 在病毒性肝炎以外的其他肝病中，有眼底血管改變的占 70%，生理盲點(diǎn)增大者占 60%，眼壓下降的占 50%。 ? ? 急性肝炎多出現(xiàn)眼干燥、眼部脹痛；慢性肝炎多出現(xiàn)視疲勞，視力模糊 ? ，故認(rèn)為眼征可能是諸多現(xiàn)代肝臟病共有的征候。 ? 第一節(jié) 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的類型 ? 第二節(jié) 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的基本方法 ? 第三節(jié) 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的程序 研究與發(fā)展 ?“是為了增進(jìn)知識(shí)，包括關(guān)于人類、文化和社會(huì)的知識(shí)，以及利用這些知識(shí)去發(fā)明新的應(yīng)用而進(jìn)行的系統(tǒng)的創(chuàng)造性工作。 ” ?這些工作必須具有以下基本因素： (1)創(chuàng)造性因素； (2)創(chuàng)新性或革新的因素； (3)科學(xué)方法的應(yīng)用； (4)新知識(shí)的產(chǎn)生或運(yùn)用。 *原國(guó)家教委科學(xué)技術(shù)司參照聯(lián)合國(guó)教科文組織大會(huì)于 1987年在巴黎通過(guò)的 《 關(guān)于科技統(tǒng)計(jì)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化建議案 》 Ramp。D ?科學(xué)研究的英文是 “ research”， 前綴 re是 “ 再度 ” 、 “ 反復(fù) ” 的意思， Search是 “ 探索 ” 、 “ 尋求 ” 的意思，合在一起就是 “ 反復(fù)探索 ” 。 ?聯(lián)合國(guó)教科文組織和世界多數(shù)國(guó)家慣用 “ Ramp。D”，即“ 研究與發(fā)展 ” 來(lái)表示科學(xué)研究的概念。 ?科學(xué)研究實(shí)質(zhì)上是一繼承與創(chuàng)新的過(guò)程；是從自然現(xiàn)象的發(fā)現(xiàn)到技術(shù)發(fā)明的過(guò)程；從原理到產(chǎn)品的過(guò)程；從基礎(chǔ)理論研究到應(yīng)用研究、發(fā)展研究的過(guò)程。 醫(yī)學(xué)科學(xué) ?醫(yī)學(xué)科學(xué) ， 是關(guān)于人體及其疾病的科學(xué) 。 ?認(rèn)識(shí)健康與疾病相互轉(zhuǎn)化的規(guī)律 (基礎(chǔ)醫(yī)學(xué) )， ?防止發(fā)生健康向疾病轉(zhuǎn)化 (預(yù)防醫(yī)學(xué) )， ?促進(jìn)現(xiàn)實(shí)疾病向健康轉(zhuǎn)化 (臨床醫(yī)學(xué) )， ?恢復(fù)健康所應(yīng)有的功能 (康復(fù)醫(yī)學(xué) )的知識(shí)體系 。 ?在現(xiàn)代科學(xué)知識(shí)體系結(jié)構(gòu)中，醫(yī)學(xué)科學(xué)屬于綜合性科學(xué)，他既有自然科學(xué)的某些屬性，如生物學(xué)的基本特性，又有社會(huì)科學(xué)的某種屬性，如語(yǔ)言、思維、心理及社會(huì)生活等，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是生物－社會(huì) (環(huán)境 )－心理的模式。 第一節(jié) 醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的類型